Polyp des Kolons

Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Innere Medizin (Gastroenterologie)

Diagnose: Polyp des Kolons (ICD-10: K63.5)
Titel: Perforation des Dickdarms als seltene Komplikation der Koloskopie
Autor: Prof. Dr. J. F. Riemann
Verfahren: 079/10 - Stand der Veröffentlichung: 21.11.2011

Der Fall


Ein 33jähriger junger Mann war wegen rezidivierender Abgänge von Blut im Stuhl proktologisch untersucht worden. Bei einer initialen partiellen Spiegelung des Dickdarms konnte ein Polyp festgestellt werden, der bei einer 1 Monat später folgenden totalen Koloskopie abgetragen wurde. Die Polypektomie erfolgte mit der Schlinge nach Unterspritzung mit Adrenalin-Kochsalzlösung; eine leichte Blutung wurde mit einem Clip versorgt und stand unter Sicht. Der Patient registrierte nach der Entlassung einen peranalen Blutabgang, zunächst ohne wesentliche abdominelle Schmerzen. Er stellte sich deswegen wieder in der Praxis seines behandelnden Arztes vor, der eine rektal-digitale Austastung, eine Proktoskopie und dann eine starre Rektoskopie vornahm. Dabei stellte der Untersucher Blut und Schleim fest, löste aber durch die Untersuchungen ein heftiges Schmerzereignis aus. Zu der geplanten Komplettierung der Untersuchung mit einem flexiblen Endoskop kam es nicht mehr, da nach Verabreichung eines Klistiers heftigste Bauchschmerzen und ein Kreislaufkollaps auftraten und der Patient unter dem Verdacht einer Sigmaperforation mit dem Notarztwagen in eine nahe gelegene chirurgische Abteilung eingewiesen werden musste. Eine vor der Operation vorgenommene Kontrollendoskopie ergab keine akute signifikante Blutung.

Die Einwände des Patienten

Der junge Mann war der Meinung, der Polyp habe nicht abgetragen werden müssen; eine Biopsie sei ausreichend gewesen. Es habe eine nur unzureichende Untersuchungsaufklärung stattgefunden; er sei trotz Nachweises starker Blutungen nach Hause entlassen worden. Darüber hinaus habe er trotz heftigster Bauchschmerzen keine Schmerzmittel bekommen und sei ohne Begleitung eines Notarztes in eine Klinik eingewiesen worden. Die Verwendung eines starren Rektoskops zur Nachkontrolle sei nicht in Ordnung gewesen.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der medizinischen Überprüfung beauftragt, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Blut im Stuhl ist immer eine Indikation zur totalen Koloskopie. Bereits beim Erstkontakt mit dem jungen Mann hätte der Untersucher eine totale Koloskopie vornehmen sollen, selbst wenn ein Hämorrhoidalleiden vorliegt. Richtigerweise ist diese dann aber in einer zweiten Sitzung erfolgt, wobei ein Polyp im Rektum mit der Schlinge abgetragen wurde. Eine Biopsie aus einem Polypen ist obsolet, die Polypektomie Therapie der Wahl. Eine ausführliche Aufklärung des jungen Mannes war bereits bei der Erstuntersuchung erfolgt; der Patient hatte sogar schriftlich bestätigt, dass er keinen weiteren Informationsbedarf habe.

Offensichtlich gestaltete sich die Koloskopie schwierig, da ein durchaus variabler Einsatz diverser Sedativa und Analgetika erforderlich war. Die schwierige Sigmapassage kann aufgrund der mechanischen Beanspruchung der Darmwand ein Mosaikstein für die später erfolgte Perforation sein. Ein weiterer Locus minoris resistentiae war sicher die Polypenabtragungsstelle durch die thermische Wandbelastung. Die initiale Versorgung einer unmittelbar nach der Schlingenentfernung aufgetretenen Blutung mit einem Clip, die nicht als Komplikation anzusehen ist, war in Ordnung.

Die echte peranale Blutung trat einige Stunden später auf. Die durch den Arzt vorgenommenen Untersuchungen mit Hilfe von Proktoskop und starrem Rektoskop ergaben kein eindeutiges Ergebnis. Eine heftige Blutung konnte nicht festgestellt werden. Die Manipulation mit dem starren Instrument und eine nachfolgende Klistier-Verabreichung haben offensichtlich progressiv auf die Perforation gewirkt. Klinisch hat sich die Situation so verschlechtert, dass eine sofortige Einweisung in eine chirurgische Abteilung notwendig wurde.

Die Blutungskomplikation nach Polypektomie ist eher selten; sie war zu keinem Zeitpunkt bedrohlich, was auch durch den Nachweis eines Blutkoagels auf der Abtragungsstelle durch eine Kontrollkoloskopie in Krankenhaus verifiziert wurde.

Die Perforation ist die bedeutsamste, aber ebenfalls seltene Komplikation. Sie wird mit 0,03 - 0,1 % bei diagnostischen, mit bis zu 0,3 % bei therapeutischen Eingriffen angegeben. Sie resultiert in der Regel aus mechanischen Kräften, aus einem Barotrauma bei unverhältnismäßiger Luftinsufflation oder hängt mit einem therapeutischen Eingriff wie in diesem Fall der Polypenentfernung mittels Schlinge zusammen. Hinzu kommt – wie in diesem Fall - die Manipulation wahrscheinlich durch die starre Rektoskopie, die zu einer weiteren Verspannung des Patienten und damit zu dieser Komplikation beigetragen haben dürfte. So ist also diese Perforation die Summe von verschiedenen Problemen, die hier zusammengekommen sind. Der Verzicht auf die Gabe von Schmerzmitteln auf dem Transport in die Chirurgische Klinik ist trotz der Tatsache vertretbar, dass die Gabe von intravenösen (opiat-analogen) Schmerzmitteln auch beim akuten Abdomen sicher ist.

Im vorliegenden Fall hat der Untersucher wegen der zunächst noch unklaren Diagnose (Schmerzen nach Koloskopie als Folge von Luft, offener, gedeckter oder mehrzeitiger Perforation), einer Kreislaufreaktion während der Untersuchung sowie der Tatsache, dass es sich bei dem Untersucher um einen Arzt mit langjähriger Notarzterfahrung handelt, auf eine Schmerzmittelgabe verzichtet, um die Diagnose nicht zu verschleiern. Er sah den Befund als nicht so schwerwiegend an, dass innerhalb der Stadt eine ärztliche Begleitung im Notarztwagen erforderlich gewesen wäre. Die Frühanalgesie als Konzept im Management des akuten Abdomens wird von den Chirurgen durchaus unterschiedlich gesehen.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Zusammenfassend ist dem Arzt kein ärztliches Fehlverhalten vorzuweisen; allerdings entspricht seine chirurgisch-proktologisch geprägte Vorgehensweise nicht unbedingt dem Stand der Dinge, da eine starre Rektoskopie mit vorheriger Klistierverabreichung nach Polypektomie im Rektum nicht Methode der ersten Wahl in der Kontrolle ist. Ein fehlerhaftes Verhalten ist jedoch auch daraus nicht abzuleiten.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung durch den Sachverständigen nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten beendet.

Literaturangaben des Gutachters


American Society for Gastrointestinal Endoscopy: Complications of Colonoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 57:441-445 
Bokemeyer B, Bock H, Hüppe D et al.: Screening colonoscopy for colorectal cancer prevention: Results from a German online registry on 269,000 cases. Europ Journal of Gastroenterology & Hepatology 2009; 21:650-655 
Schmiegel W, Reinacher-Schick A, Arnold D et. al S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ – Aktualisierung 2008, Z Gastroenterol 2008; 46:799-814 
Bünte H: Akuter Bauch, Klinik IMC WIKI Das offene universitäre Medizin-Lexikon MIB Medizin, Information und Beratung GmbH Copyright 2003-2011 
Grundmann RT, Petersen M, Lippert H, Meyer F: Das akute (chirurgische) Abdomen – Epidemiologie, Diagnostik und allgemeine Prinzipien des Managements, Z Gastroenterol 2010; 48:696-706 

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