Patientenverfügung
Patientenverfügung (als Word-Datei [1.902 KB] und PDF-Datei [151 KB])
Ich, ................................................................. geb. am..............................
wohnhaft in.....................................................bestimme für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann,
Situationen, für die die Patientenverfügung gelten soll:
(persönliche Eintragung. Orientieren Sie sich für den Text an den Beispielen aus Ziffer 1)
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So treffe ich folgende Festlegungen:
(persönliche Eintragung. Orientieren Sie sich für den Text an den Beispielen aus Ziffer 2)
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Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht für gesundheitliche Angelegenheiten erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen
Bevollmächtigter:
(bitte Daten einsetzen)
Name: ....................................................................................................
Adresse: .................................................................................................
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Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich eine Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen beigelegt.
Soweit ich in dieser Verfügung bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich ausdrücklich auf eine weitere ärztliche Aufklärung.
Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt.
Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Patientenverfügung bekannt.
Diese Patientenverfügung gilt, solange ich sie nicht widerrufe.
Meine Wertvorstellungen:
(persönliche Eintragung. Orientieren Sie sich für den Text an den Beispielen aus Ziffer 3)
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Datum und Unterschrift der Verfasserin/des Verfassers:
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Ich/ Wir bestätige(n) mit Unterschrift, dass Herr/Frau
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die Patientenverfügung im Vollbesitz ihrer/seiner geistigen Kräfte verfasst hat.
Unterschrift(en) des/der Zeugen mit Ort und Datum. Zusätzlich Angabe des Namens, des Geburtsdatums und des Wohnortes.
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Erläuterungen*
Beispielsfall zu Ziffer 1
Alternative 1:
Wenn in Folge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte (Hausarzt, Neurologe sind namentlich zu benennen) aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.
Alternative 2:
Wenn ich bereits in Folge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses ( z.B. bei Demenzerkrankungen) auch mit ausdauernden Hilfestellungen nicht mehr in der Lage bin, Nahrung oder Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen.
Alternative 3:
Wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren Erkrankung befinde.
Beispielsfall zu Ziffer 2
Alternative 1:
Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, ggf. mit Hilfe bei der Nahrungs-und FlüssigkeitsaufnahmeIch wünsche eine fachgerechte Pflege von Mund- und Schleimhäuten sowie eine menschengerechte Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderen belastenden SymptomeIch erwarte eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung Wenn alle medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Systemkontrolle versagen, sollen bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung eingesetzt werden. Dabei nehme ich die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch Schmerz- und Symptom lindernde Maßnahmen in Kauf.Eine künstliche Ernährung soll unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke; venöse Zugänge) nicht erfolgen.Die künstliche Flüssigkeitszufuhr soll nach ärztlichem Ermessen reduziert werden. Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines Kreislaufstillstandes oder Atemversagens lehne ich Maßnahmen der Wiederbelebung ab.
Alternative 2:
Künstliche Beatmung lehne ich ab und eine schon eingeleitete Beatmung soll eingestellt werden, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit der Bewusstseindämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.
Alternative 3:
Ich lehne eine Dialyse ab und möchte auch keine fremden Gewebe oder Organe empfangen. Ich wünsche Blut oder Blutzusatzstoffe nur zur Beschwerdelinderung.
Alternative 4:
Zu einer Entnahme von Organen zu Transplantationszwecken bin ich bereit.
Alternative 5:
Zu einer Entnahme von Organen zu Transplantationszwecken bin ich nicht bereit.
Alternative 6:
In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblich sein. Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche / pflegerische Maßnahmen liegt bei meinen Bevollmächtigten.
Alternative 7:
Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird.
Beispiel zu Ziffer 3
Eigene Biografie darstellen und wichtige Ereignisse mit Wertungen versehen, z.B. Tod des Ehegatten, Erfahrungen mit dem Älterwerden, Umgang mit derzeitigen Krankheiten.
