Abdominelle Fettschürze
Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz
Fachgebiet: Plastische Chirurgie
Diagnose: Abdominelle Fettschürze (ICD-10: E 65)
Titel: Unvollständige Abdominoplastik mit Serombildung
Autor: Dr. med. Dirk F. Richter
Bearbeiter: Dr. med. André Borsche
Verfahren: 331/09 - Stand der Veröffentlichung: 24.10.2011
Der Fall
Wegen morbider Adipositas wurde bei der damals 30-jährigen Patientin ein Gastric Banding durchgeführt (142 kg, Körpergröße 168 cm, BMI 50). Daraufhin konnte sie ihr Gewicht auf zunächst 100 kg reduzieren und erhielt vier Jahre später, wegen einer verbliebenen Bauchhautfettschürze, eine Bauchdeckenstraffung in einer Frauenklinik. Nach weiterer Gewichtsreduktion auf 70 kg kam es zu einer erneuten Erschlaffung der Bauchdecke mit hygienischen Problemen im Bereich der Bauchumschlagsfalte und des Nabels. Die Indikation zur Resektion der Rezidiv-Fettschürze wurde aufgrund der nachgewiesenen trophischen Hautveränderungen in der Bauchhautumschlagsfalte gestellt, die Krankenkasse erteilte eine Kostenzusage. Die Patientin wurde in derselben Frauenklinik wieder aufgenommen und über die typischen Risiken der Operation ausführlich aufgeklärt, worauf die Patientin sich aber gegen die Operation entschied und die Klinik wieder verließ. Bei weiterbestehendem Leidensdruck vereinbarte sie aber einen erneuten Operationstermin zwei Monate später. In der gleichen operativen Sitzung sollte, wegen zusätzlicher gynäkologischer Beschwerden, die Entfernung der Gebärmutter durchgeführt werden. Die Krankenunterlagen belegen die Aufklärung mittels perimed–Bogen und als besonderer Hinweis wurde handschriftlich notiert: „Blutungen, Infektion, Wundheilungsstörung, kosmetische Beeinträchtigung, Nabelnekrose, Re-Operation, vermehrte Narbenbildung.“
Laut Operationsbericht wurde eine abdominelle Hysterektomie und anschließend eine Hautfettlappenpräparation von der Faszie bis zum Rippenbogen beschrieben. Im Bereich des Nabels wurde mehr Gewebe zurückgelassen, um die Durchblutung nicht zu gefährden. Im Bereich der alten Bauchdeckenplastik fand sich ein kapselartiger Raum auf der Bauchmuskelfaszie. Es wurden insgesamt 660g Fett reseziert.
Bei komplikationslosem postoperativem Verlauf wurde die Patientin 8 Tage später nach unauffälliger Abschlussuntersuchung als beschwerdefrei entlassen. Nach weiteren ambulanten Kontrollterminen wurde sie aber 10 Tage später mit ziehenden Schmerzen im Bereich des rechten Oberbauches erneut stationär aufgenommen. Es wurden eine entsprechende Diagnostik und Antibiose bei Verdacht auf Seromentwicklung eingeleitet. Eine Woche später wurde 1 L Serom punktiert und auch im weiteren Verlauf waren noch großvolumige Serompunktate über mehrere Wochen erforderlich.
Die Einwände der Patientin
Sie hätte nach wie vor rezidivierende Entzündungen im Bereich der seitlichen Flanken sowie ein Zug- und Spannungsgefühl im gesamten Narbenbereich. Insbesondere der Nabel wäre schwierig zu pflegen und würde ständig unangenehm stinken. Er sei häufig entzündet und sie hätte gelernt, ihn 3-4 Mal am Tag mit einem kleinen Wattestäbchen und alkoholischer Desinfektion zu reinigen. Ästhetisch würde sie nach der letzten Operation eher eine Verschlechterung als eine Verbesserung sehen, so dass sie sich schämen würde, sich ihrem Mann zu zeigen. Dies würde sie psychisch sehr belasten. Hätte sie zuvor gewusst, dass die Operation zu einer Verschlimmerung führen könnte, hätte sie dieser niemals zugestimmt.
Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Sachverständigen Dr. med. Dirk F. Richter mit der medizinischen Überprüfung beauftragt, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.
Die Begutachtung
Bei der Untersuchung, drei Jahre nach der Operation, hatte die Patientin ihr Gewicht gehalten und wies eine geschwungene, auf der Unterlage adhaerente, 36 cm lange Narbe, etwas oberhalb der Bauchhautumschlagsfalte gelegen auf. Der Unterbauch war aufgetrieben und zeigte im Pinch-Test eine Schichtdicke von 4 cm. Der Schamhügel war deutlich elongiert mit einem Abstand von der oberen Vulvakommissur bis zum Narbenbereich von etwa 11 cm (normal 7 cm) und einem Abstand von der Narbe zum Nabel von nur 3 cm. Die Nabelöffnung war nur 8 mm groß, stark gerötet und übel riechend. Bei der Sondierung fand sich putrides Sekret. Beim Anheben der Bauchdecke, insbesondere seitlich, zeigten sich eine Rötung und Kratzspuren mit Hyperpigmentierung als Ausdruck von stattgehabten Infektionen.
Die Beurteilung der Fotodokumentation vor der letzten Operation bestätigte die medizinische Indikation zu einer erneuten Bauchdeckenstraffung. Ein stark nach kranial verzogener Mons pubis mit w-förmig verlaufender Narbe und noch deutlichem Hautfettschürzenüberhang sowie ein nicht zu erkennender Nabel, der durch eine Mittellinienüberlappung bedeckt wurde, bedurften einer operativen Korrektur. Die präoperative Anzeichnung zeigte aber eine geplante Hautstreifenresektion von nur wenigen Zentimeter Breite entlang der alten Narbe. Diese Hautfettstreifenresektion war sicher nicht ausreichend, die besondere Deformierung des Bauches ausreichend zu korrigieren. Auch die unterschiedliche Dicke der Hautweichteilverhältnisse oberhalb und unterhalb der Narbe blieb intraoperativ ungenügend berücksichtigt. Hierzu hätte eine Ausdünnung des dickeren Hautweichteilmantels durch zusätzliche Fettabsaugung oder offene Ausschneidung bis hin zur Scapha Faszie durchgeführt werden müssen, um einen erneuten Überhang entgegen zu wirken. Postoperative Fotos belegten nur eine unzureichende Korrektur mit noch immer deutlichem Kalibersprung zwischen den Gewebsverhältnissen ober- und unterhalb der Narbe. Auch die Korrektur des Nabels, durch dreiecksförmiges Herausschneiden und erneutes v-förmiges Implantieren ohne Nabelerweiterungsplastik und Mittellinienaufspannung konnte das Problem des bedeckten Nabels nicht beseitigen. Hier wäre eine komplette Re-Abdominoplastik mit erneutem Versetzen und Aufspannen des Nabels, nicht nur aus medizinischer Indikation, sondern auch zur Verbesserung des ästhetischen Gesamtbildes indiziert gewesen.
Die postoperative Seromentwicklung war ausgeprägt und wurde als operationsimmanentes Risiko gewertet. Allerdings wurden im Operationsbericht Residuen einer früheren Seromhöhle beschrieben, deren Kapselbildung hätte mit entfernt werden müssen. Eine Verkleinerung des Hohlraums durch einzelne Nähte wäre angezeigt gewesen. Außerdem hätte zur Vermeidung der Serombildung eine Nachbehandlung mit einem Kompressionsmieder für die Dauer von 6-8 Wochen erfolgen müssen.
Die zusammenfassende Wertung des Gutachters
Bei korrekter medizinischer Indikation für eine erneute Abdominoplastik nach weiterer massiver Gewichtsreduktion war die durchgeführte Hautfettstreifenresektion als nicht ausreichend zu bewerten. Sowohl die Korrektur des Nabels als auch der weiterhin vorhandenen Weichteilüberschuss im Unterbauch wurden nicht ausreichend korrigiert. Außerdem waren bei bekannter Seromneigung eine Kapselresektion und wundhöhlenverkleinernde Nähte unterlassen worden. Auch die Nachsorge ohne Verordnung eines Kompressionsmieders bei bestehender Seromentwicklung wurde als fehlerhaft bewertet. Ein grober Behandlungsfehler lag aber nicht vor. Eine Aufklärungsrüge war nach Aktenlage nicht zu erkennen. Der verbliebene Gesundheitsschaden mit weiterhin rezidiverenden Entzündungen im Bereich der Bauchumschlagsfalten und am vernarbten Nabel bedürfen aus medizinsicherer Indikation einer Re-Abdominoplastik.
Literaturangaben des Gutachters
| 1. | Baroudi, R., and Ferreira, C. Seroma: How to avoid it and how to treat it. Aesthetic Surg. 18: 439, 1998. |
| 2. | Pollock, H., and Pollock, T. Progressive tension sutures: A technique to reduce local complications in abdominoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 105: 2583, 2000. |
| 3. | Rios, J. L., Pollock, T., and Adams, W. P. Progressive tension sutures to prevent seroma formation after latissimus dorsi harvest. Plast. Reconstr. Surg. 112: 1779, 2003. |
| 4. | Nahas, F. X. A pragmatic way to treat abdominal deformities based on skin and subcutaneous excess. Aesthetic Plast. Surg. 125: 365, 2001. |
| 5. | Mohammad, J. A., Warnke, P. H., and Stavraky, W. Ultrasound in the diagnosis of fluid collection complications following abdominoplasty. Ann. Plast. Surg. 41: 498, 1998. |
| 6. | Zimman, O. A., Butto, C. D., and Ahualli, P. E. Frequency of seroma in abdominal lipectomies (Letter). Plast. Reconstr. Surg. 108: 1449, 2001. Zecha, P. J., and Missotten, F. E. M. Pseudocyst formation after abdominoplasty. Br. J. Plast. Surg. 52: 500, 1999. |
Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses
Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung durch den Sachverständigen nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten beendet.
Fallaufbereitung
Mit Zustimmung des beauftragten Sachverständigen wurde dieser Fall von dem Bearbeiter für die Veröffentlichung aufbereitet.
Eigene Hinweise und Ergänzungen des Bearbeiters
Eine erhebliche Gewichtsreduktion nach vorheriger Abdominoplastik führt meistens zu komplexen Deformierungen, die eines differenzierten plastisch-chirurgischen Behandlungskonzeptes bedürfen. Dabei sind die schon vorhandenen Narben zu berücksichtigen und die Nachstraffung so zu planen, dass sowohl der Nabel als auch der Unterbauchbereich davon profitieren: Ausdünnung der Weichteilverhältnisse, Versetzten des Nabels und Auflösung einer Nabelkonstriktion sind Voraussetzungen für ein zufriedenstellendes Ergebnis. Zur Vermeidung von Seromhöhlenbildung sind Redon-Drainagen und konsequente Kompression angezeigt, bei Rezidiv-Seromhöhlen, Kapselresektion und wundhöhlenverkleinernde Nähte. Aus eigener Erfahrung ist auch die Kombination einer abdominellen Hysterektomie und einer Abdominoplastik mit einer höheren Komplikationsrate verbunden, da das postoperative Therapieregiem beider Eingriffe unterschiedlich ist. Während nach einer Hysterektomie eine frühe Mobilisation äußerst wünschenswert ist, bedarf eine ausgedehnte Abdominoplastik einer eingeschränkten Mobilisation und zwischenzeitliche Lagerung im Stufenbett, um eine Verklebung der großen inneren Wundflächen zu ermöglichen.
