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Name: ____________________________________________
Geburtsdatum: _____________________________________
Wohnort: __________________________________________
Betreuungsverfügung
Für den Fall, dass für mich eine Betreuung eingerichtet werden muss, möchte ich, dass
Name: .........................................................Geburtsdatum: .......................................................
wohnhaft: ....................................................Telefon:..................................................................
ersatzweise:
Name: ..........................................................Geburtsdatum: .......................................................
wohnhaft: .....................................................Telefon: .................................................................
diese Aufgabe übernimmt.
• Ich möchte, dass mein in der anliegenden Patientenverfügung geäußerter Wille konsequent beachtet wird.
• Ich möchte im Pflegefall solange wie möglich und zumutbar zu Hause versorgt werden.
• Ich möchte gerne weiterhin regelmäßigen Kontakt zu meinen Enkelkindern haben.
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• ................................................................................................................................................
Datum und Unterschrift der Verfasserin / des Verfassers:
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Ich / Wir bestätige(n) mit meiner / unserer Unterschrift, dass Frau / Herr........................................
die Verfügung im Vollbesitz ihrer / seiner geistigen Kräfte verfasst hat.
Unterschrift(en) des / der Zeugen mit Ort und Datum. Zusätzlich Angabe des Namens, des Geburtsdatums und des Wohnortes.
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* Beispiele: Zutreffendes bitte ankreuzen. Eigene Wünsche anfügen.
