Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Unfallchirurgie

Diagnose: Unterschenkelamputation bei chronischer Infektion des OSG und Vorfuß-Ulcus
Titel: Umstrittene Amputationshöhe
Autor: Prof. Dr. U. Pfister
Verfahren: 345/06 - Stand der Veröffentlichung: 30.07.2008
Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, Heft 1/Januar 2010, S. 19

Der Fall

Der 43-jährige Lkw-Fahrer zieht sich 1999 eine Talusfraktur zu, die operativ versorgt wird. Im Verlauf kommt es zur Talusnekrose. Im Januar 2003 wird eine Versteifungsoperation des OSG durchgeführt, postoperativ findet sich eine schwere Schädigung der Nn. Tibialis und Peroneus prof. . Aufgrund der fehlenden Sensibilität bildet sich in der Folge ein Druckulkus auf der Fußsohle aus. Die knöcherne Heilung der Arthrodese bleibt aus. Im April 2004 wird deshalb nach Metallentfernung eine Re-Arthrodese mit Durchnagelung des OSG und ausgiebigem Debridement des Ulkus an der Fußsohle durchgeführt. Es kommt jetzt zwar zur knöchernen Durchbauung, es persistiert aber eine floride Entzündung mit szintigrafisch nachweisbaren Prozessen in der distalen Tibia und dem gesamten Fuß. Das Sohlenulkus ist Ende 2005 kinderhandtellergroß, als der Patient nach Suizidversuch in die Klinik eingeliefert wird. Es wird nochmals ein Debridement angeschlossen, mit dem Patienten aber jetzt auch erstmals die Alternative einer Unterschenkelamputation besprochen. Bei weiter bestehender Symptomatik, vor allem auch starker Schmerzhaftigkeit, meldet sich der Patient im Februar 2006 mit Amputationswunsch in der Klinik. Von hier aus wird zunächst eine Vorstellung beim Orthopädiemechaniker veranlasst, bei der im Beisein eines Berufshelfers der BG verschiedene Prothesenmodelle gezeigt und deren biomechanische Eigenschaften erläutert werden. Am 15. März wird der Patient stationär aufgenommen, am 16. in einem 20-minütigen Gespräch durch einen Assistenzarzt, der ihn schon seit 1999 betreut hat, aufgeklärt. Bei der Operation am 17. März wird der Unterschenkel handbreit distal der Tuberositas tibiae amputiert. Die Weichteildeckung gelingt einwandfrei. Im postoperativen Verlauf wird ein bis dahin unbekannter Bluthochdruck festgestellt, interkurrent kommt es zum Auftreten einer Parese des N. facialis. Beide Befunde werden fachinternistisch und -neurologisch abgeklärt und lassen sich nicht mit dem der Aufnahme zugrundeliegenden Krankheitsbild in Zusammenhang bringen. Die Prothesenversorgung wirft keine Probleme auf, der Patient unterzieht sich dem üblichen Training. Bei der letzten ambulanten Vorstellung zeigt er ein leicht hinkendes, flüssiges Gangbild. Er hält sich physisch und psychisch für fähig, in seinen Beruf zurückzukehren und möchte den Lkw-Führerschein wieder erwerben.

Die Einwände des Patienten

Die Amputation des Unterschenkels sei zu hoch erfolgt. Bei größerer Stumpflänge könne er "die Anforderungen des täglichen Lebens besser meistern".

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Aufgrund der langen, komplikationsbeladenen und prognostisch ungünstigen Krankheitsgeschichte ist die Indikation zur Amputation absolut nachvollziehbar. Mit dem Patienten wurde mehrfach über die Amputation gesprochen, zuletzt ein Tag vor der Operation im ausführlichen Aufklärungsgespräch. Bereits im Vorfeld wurde von den behandelnden Ärzten eine Besprechung beim Orthopädiemechaniker veranlasst, bei der dem Patienten Prothesenmodelle vorgestellt und in ihrer Wirkungsweise erklärt wurden. Bei dieser Sachlage ist völlig unwahrscheinlich, dass dem Patienten die Höhe der Amputation präoperativ unbekannt blieb.

Die Höhe der Amputation handbreit distal der Tuberositas führte zu einer guten, endbelastbaren Weichteildeckung des knöchernen Stumpfes und damit zu einer nicht problematischen Prothesenversorgung und einem guten funktionellen Ergebnis. Längere Stümpfe am Unterschenkel weisen häufig postoperativ und auf Dauer Druckstellenprobleme auf, sie zeigen überdies keine funktionell wesentlichen Vorteile. Im vorliegenden Fall verbot sich das Belassen eines längeren Stumpfes schon wegen des Risikos der Nähe einer floriden Infektion in der distalen Tibia und dem früher eingebrachten Osteosynthesematerials.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Aus medizinischer Sicht war die Aufklärung korrekt, Operation und Nachbehandlung wurden sach- und fachgerecht durchgeführt.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Der Schlichtungsausschuss ist der Argumentation und Wertung des Gutachters gefolgt und hat ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten verneint.