Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Gefäßchirurgie

Diagnose: Tiefe Beinvenenthrombose
Titel: Medizinisch notwendige Behandlungsmethode oder Geldmacherei ?
Autor: Prof. Dr. med. W. Seybold-Epting
Verfahren: 351/06 - Stand der Veröffentlichung: 11.07.2008

Der Fall

Ein 46-jähriger Patient kommt an einem Samstag wegen einer schmerzhaften Schwellung der rechten Wade in stationäre Behandlung einer gefäßmedizinischen Klinik. Eine Woche vorher war es zur Distorsion des rechten oberen Sprunggelenkes gekommen. Wegen des Verdachtes auf eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) wird der Patient stationär aufgenommen und sofort mit unfraktioniertem Heparin intravenös behandelt. Außerdem erfolgen Hochlagerung des Beines, Kompressionsverband und strikte Bettruhe. Die Wirksamkeit der Antikoagulation wird per Bestimmung der PTT kontrolliert.

Die sonographische und phlebographische Diagnostik erfolgt – da Wochenende – erst am folgenden Montag, wobei sich eine Thrombose der Fibularisgruppe findet. Die Poplitea-, Oberschenkel- und Beckenvenen sind frei. Daraufhin wird die Heparin-Behandlung fortgesetzt und überlappend die Marcumar-Behandlung initiiert. Die strikte Bettruhe wird eine Woche fortgesetzt. Auf der stationären Weiterbehandlung des Patienten wird bestanden, da der behandelnde Arzt zwei Fälle einer tödlichen Lungenembolie unter ambulanter Behandlung einer TVT erlebt hat.

Die Kontroll-Phlebographie eine Woche später zeigt weiterhin eine Thrombose der Fibularisgruppe sowie z.T. auch der Tibialis anterior-Gruppe.

Inzwischen wird durch ein auswärtiges medizinisches Labor eine Thrombophilie bei heterozygoter Faktor V-Mutation nachgewiesen.

Die Einstellung des INR gestaltet sich schwierig; nach insgesamt 10-tägiger stationärer Behandlung wird der Patient mit Kompressionsstrumpf und der Empfehlung einer 1-jährigen Marcumar-Behandlung entlassen.

Ein Jahr später erfolgt die Kontroll-Phlebographie, bei der sich eine weitgehend rekanalisierte abgelaufene Phlebothrombose beider Venae fibulares zeigt. Daraufhin wurde die Marcumar-Behandlung beendet.

Die Einwände des Patienten

Anlässlich der 1-jährigen Kontroll-Phlebographie wurde dem Patienten von dem behandelnden Arzt erklärt, dass die durchgeführte Behandlung mit Immobilisierung und 1-jähriger Marcumar- Behandlung medizinisch unverantwortbar gewesen sei, den Tatbestand der Körperverletzung darstelle und nur aus “Geldmacherei“ erfolgt sei. Die crurale Phlebothrombose bei nur heterozygoter Faktor V-Mutation habe von Anfang an keine Antikoagulationsindikation dargestellt.

Der Patient wandte sich daraufhin an die Schlichtungsstelle mit der Frage, ob seine Behandlung neuzeitlichen internationalen Empfehlungen widersprochen habe.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Zur Diagnostik und Therapie der tiefen Venenthrombose (TVT) liegen Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften vor (Innere Medizin, Deutsche Gesellschaft für Phlebologie, USLeitlinien (1, 2, 3, 4)). Die wichtigsten Grundsätze dieser Leitlinien seien hier kurz zitiert.

Oberstes Ziel der Behandlung einer tiefen Venenthrombose ist die Vermeidung einer tödlichen Lungenembolie. Um dieses Ziel zu erreichen, ist - auch bei Verdacht - eine sofortige Antikoagulation einzuleiten, wobei ihr therapeutischer Effekt innerhalb von 24 Stunden erreicht werden soll. Dabei wird folgendes Vorgehen empfohlen:

1. Applikation von niedermolekularem Heparin gewichtsadaptiert oder intravenöse Gabe von unfraktioniertem Heparin

2. Überlappende Einleitung der Dauerantikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten (Marcumar, Warfarin). Zur Dauer der Antikoagulationsbehandlung gibt es in den Leitlinien der Fachgesellschaften z.T. abweichende Empfehlungen. Tabellarisch können die “Evidenz“-basierten Empfehlungen zur Dauer der oralen Antikoagulation folgendermaßen dargestellt werden (5):

Diese orientierenden Empfehlungen sind im individuellen Falle, je nach den besonderen Gegebenheiten zu modifizieren. Kontrovers diskutiert wird die Bedeutung laborchemischer Hinweise auf eine anlagemäßige Thromboseneigung (Mangel an Antithrombin, Protein C, APC-Resistenz und andere). Die Entscheidung zu einer langfristigen Antikoagulation sollte unter Abwägung des individuellen Nutzens und Risikos gemeinsam mit dem Patienten regelmäßig, z.B. in jährlichen Abständen, überprüft werden.

3. Kompressionsverband des betroffenen Beines

4. Bettruhe und Beinhochlagerung: Bei einer ausgedehnten akuten Thrombose der unteren Extremität fördert Bettruhe mit Beinhochlagerung die initiale Abschwellung des Beines und ist deshalb sinnvoll. Allerdings lässt sich trotz adäquater Antikoagulation durch die Immobilisation - unabhängig von der Ausdehnung der Thrombose - das Risiko von Lungenembolien gegenüber einer fortgeführten Mobilisierung nicht verhindern. Entgegen früheren Lehrmeinungen sollte der Patient unter wirksamer Antikoagulation frühzeitig mobilisiert werden.

Patienten, die außerhalb des Krankenhauses an einer Thrombose erkranken, kommen für eine ambulante Behandlung in Betracht, sofern nicht weitere Erkrankungen oder Begleitumstände eine sofortige Hospitalisierung erfordern. Als Voraussetzungen für eine ambulante Therapie gelten die sorgfältige Thrombosediagnostik und Aufklärung des Patienten sowie die lückenlose ärztliche Bereitschaft mit regelmäßigen Kontrollen und Durchführung einer Antikoagulantien- und Kompressionstherapie nach den oben angeführten Grundsätzen. In den US-Leitlinien ist die ambulante Therapie der tiefen Venenthrombose nur für Patienten vorgesehen, die keine frühere Venenthrombose, keine Thrombophilie oder schwere Begleiterkrankungen haben.

Eine Faktor V-Mutation tritt bei ca. 7 % der Normalbevölkerung und bei 10-64 % der Patienten mit Thrombophilie auf. Bei heterozygoter Faktor V-Mutation besteht ein 5-10fach erhöhtes Thromboserisiko.

Im konkreten Fall wurde der Patient an einem Samstag mit dem Verdacht auf eine Venenthrombose stationär aufgenommen. Aufgrund des Sprunggelenkstraumas mit Immobilisation des Beines war von einer sekundären Venenthrombose auszugehen. Kompliziert wurde die Situation aufgrund der heterozygoten Faktor V-Mutation, die an sich bereits ein erhöhtes Thromboserisiko darstellt. Die Marcumar-Behandlung war daher indiziert.

Sobald die Antikoagulationsbehandlung effektiv ist, ist bei der peripheren tiefen Venenthrombose keine strikte Bettruhe mehr notwendig, sondern eher eine aktive Mobilisation mit angelegtem Kompressionsverband anzustreben. Die von der Klinik für Gefäßmedizin gewählte Vorgehensweise mit strikter Bettruhe ist zwar nicht mehr zeitgemäß, jedoch auch grundsätzlich nicht falsch. Sie liegt im Rahmen des Ermessensspielraumes des Arztes und ist Ausdruck seiner sehr großen Vorsicht, die angesichts der Erfahrung mit erlebten Lungenembolien unter ambulanter Behandlung verständlich ist, wie das der beklagte Arzt in seiner Stellungnahme verdeutlicht hat.

Die eine Woche später erfolgte Kontroll-Phlebographie wird in den Leitlinien nicht ausdrücklich gefordert, sie ist aber zur Kontrolle des Therapieerfolges durchaus vertretbar. Zudem hat das Ergebnis der Phlebographie dazu beigetragen, die Empfehlung einer 1-jährigen Dauerantikoagulation mit Marcumar in Verbindung mit der heterozygoten Faktor V-Mutation auszusprechen.

Die 12-monatige Antikoagulationsbehandlung war bei posttraumatischer sekundärer Venenthrombose in Verbindung mit einer heterozygoten Faktor V-Mutation Leitlinien-gerecht. Es existieren keine verlässlichen Daten über das Risiko einer Rezidivvenenthrombose bei einer heterozygoten Faktor V-Mutation und daher auch keine gesicherten Empfehlungen zur Dauer der Marcumar-Behandlung in dieser Konstellation.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Die bei dem Patienten erfolgte Behandlung seiner tiefen Unterschenkelvenenthrombose mit 1-jähriger Dauerantikoagulation mit Marcumar ist somit im Rahmen der Leitlinien erfolgt. Allerdings entspricht die strikt verordnete Bettruhe bei tiefer Venenthrombose der Unterschenkelvenen nicht mehr den heutigen Vorstellungen. Die insgesamt sehr konservative Behandlungsstrategie ist in keiner Hinsicht falsch gewesen, sondern Ausdruck großer Vorsicht angesichts früher gemachter negativer Erfahrungen. Somit waren die Vorwürfe, die angewandten Behandlungsmethoden entsprächen absolut nicht aktuellen medizinischen Kenntnissen und seien aus ökonomischen Gründen (Geldmacherei) erfolgt, unbegründet und nicht zutreffend.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Der Schlichtungsausschuss ist der Argumentation und Wertung des Gutachters gefolgt und hat ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten verneint.

Literaturangaben des Gutachters