Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Innere Medizin (Pädiatrische Gastroenterologie)

Diagnose: Steakhouse-Syndrom
Titel: Ein Barbecue mit unangenehmem Ausgang
Autor: I. J. Broekaert, M. J. Lentze
Verfahren: 191/07 - Stand der Veröffentlichung: 09.03.2009
Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, Heft 12/Dezember 2011, S. 25

Der Fall

Ein 11-jähriger Junge verschluckte sich beim Barbecue an einem Stück Bauchfleisch mit Knochen. Den Knochen habe er sofort wieder ausgespuckt. Da der Patient weiterhin Würgereiz und Erbrechen aufwies, stellte er sich mit seiner Mutter in der Notaufnahme eines Krankenhauses vor. Die Symptome imponierten dort eher als ein Infekt der oberen Luftwege mit einem geröteten Rachen und vergrößerten Tonsillen ohne Beläge. Wegen des starken Würgereizes und des Erbrechens wurden Dimenhydrinat supp., Oxymetazolin Nasentropfen und Neo Angin Halstabletten verschrieben. Es wurden trotz der Anamnese und der akuten Symptomatik weder eine Röntgenaufnahme noch eine endoskopische Untersuchung durchgeführt. 2 Tage später wurde der Patient bei persistierendem Würgen und Nahrungsverweigerung vom Hausarzt laryngoskopiert. Diese Untersuchung blieb unauffällig. 1 Tag später wurde eine Durchleuchtung durchgeführt ohne Fremdkörpernachweis. Daraufhin wurde eine CT-Thorax-Untersuchung durchgeführt, welche einen dilatierten oberen Ösophagus und einen hypodensen Fremdkörper im Ösophagus auf Klappenebene aufwies. In der anschließenden Breischluckuntersuchung war die Kontrastmittelpassage nur bis zu einem strahlentransparenten Fremdkörper sichtbar. Der Patient wurde in eine Kinderklinik eingewiesen mit der Verdachtsdiagnose 'Fremdkörper im Ösophagus' und 'Exsikkose'. Es wurde eine Endoskopie durchgeführt und das festsitzende verschluckte Fleischstück wurde in den Magen vorgeschoben. Wegen gelegentlicher Dysphagie wurde 14 Monate später eine Magendarmpassage durchgeführt, bei der kein Anhalt auf eine Striktur v.a. im Bereich der Speiseboluseinklemmung festzustellen war. Der Patient ist 16 Monate später entlang seiner Perzentilen gewachsen.

Die Einwände des Patienten

Die Einwände der Eltern des Patienten sind vielschichtig. Zunächst musste der Patient am Abend in der Notaufnahme trotz starken Würgereizes und Erbrechens von 20.30 Uhr bis 23.00 Uhr wegen zweier Notfälle warten. Bei der Untersuchung sei der erbrochene Schleim laut Mutter nicht angeschaut worden. Obwohl die Symptome augenscheinlich waren, wurde notfallmäßig weder eine Röntgenaufnahme noch eine endoskopische Untersuchung durchgeführt. Diese Untersuchungen wurden erst 2 Tage später durchgeführt, da der Patient persistierend würgte und erbrach. Eine frühere Diagnostik und Therapie hätten dem Patienten unnötige Leiden erspart. Nach der Speiseboluseinklemmung habe der Patient gelegentlich Dysphagien entwickelt. Laut Eltern sei der Patient deshalb innerhalb von 16 Monaten nach der Fleischeinklemmung nicht gut gediehen.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Nach dem Verschlucken des Speisebolus ist der Patient nach Rücksprache mit dem Kinderarzt mit seiner Mutter vorstellig gewesen in der Notaufnahme eines peripheren Krankenhauses. Ob eine klinische Untersuchung sofort nach Vorstellung in der Notaufnahme durchgeführt worden ist, ist nicht dokumentiert worden. Erst um 23.00 Uhr wurde der Patient von einem Kinderarzt befragt und untersucht. Die Hauptsymptome des Patienten – Würgereiz und Erbrechen – sind nicht in Zusammenhang gebracht worden mit dem einige Stunden zuvor verschluckten Fleischbolus. Der untersuchende Arzt habe den erbrochenen Schleim des Patienten laut Mutter nicht angeschaut. Er bezeichnete den Patienten bis auf einen roten Rachen mit vergrößerten Tonsillen als beschwerdefrei. Die Verdachtsdiagnose lautete ‚Infekt der oberen Luftwege' und ‚Verschlucken eines Knochens'. Anstelle weiterführender Untersuchungen – Röntgen Thorax und Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) - zu veranlassen wurden dem Patienten ein Antiemetikum, Nasentropfen und Halstabletten verschrieben. Allerdings wurde dem Patienten eine Befundkontrolle beim Hausarzt empfohlen.

Trotz Persistieren der Symptome – Würgereiz und Erbrechen - wurde der Patient erst 2 Tage nach Verschlucken des Fleischbolus beim Hausarzt vorgestellt. Die Laryngoskopie des Patienten blieb unauffällig und er wurde für eine Durchleuchtung, eine CT-Thorax-Untersuchung und eine Magen-Darm-Passage in eine Radiologische Praxis überwiesen. Die Durchleuchtung war unauffällig, im CT-Thorax zeigte sich ein ösophagealer, hypodenser Fremdkörper, welcher sich in der Kontrastmittelpassage darstellte. Der Junge wurde in eine Kinderklinik eingewiesen und erst nun wurde die Indikation zur ÖGD gestellt. Die Mucosa wurde makroskopisch als unauffällig beschrieben. Eine mikroskopische Untersuchung z.A. unterliegender Faktoren wie eosinophiler Ösophagitis wurde nicht dokumentiert. Der Einwand der Eltern, dass der Junge eine gelegentliche Dysphagie entwickelt habe und nicht gediehen sei, ließ sich mit einer unauffälligen Magen-Darm-Passage nach 14 Monaten und einem normalen Gedeihen nach 16 Monaten nicht erhärten.

Insgesamt lässt sich sagen, dass die Anamnese und die Symptomatik des Jungen - das plötzliche Auftreten von Symptomen beim Verschlucken von Fleisch beim Grillen - typisch sind für einen festsitzenden Fleischbolus im Ösophagus. Die Anamnese allein hätte schon zu einer korrekten Diagnosestellung führen können, zumal der Patient schon elf Jahre ist und sein Problem hätte kommunizieren können. In der Literatur häufig beschriebene Symptome sind Speicheln, Dysphagie und Odynophagie (Okoye, 2005). Der Junge wies, wenn auch nur intermittierend, Speicheln und Dysphagie auf. Zum Zeitpunkt der Untersuchung sei der Patient beschwerdefrei gewesen. Jedoch bei Vorliegen der Anamnese eines verschluckten Stücks Fleisch beim Grillen und fortbestehendem Würgereiz und Speichelfluss hätten notfallmäßig weitere diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden sollen. In Jugendlichen und Erwachsenen sind Fleisch und Nahrung die häufigsten Fremdkörperimpaktionen (Kay, 2005). Eine laterale Röntgenaufnahme des Halses ist in der Literatur als nützlichste Untersuchung beschrieben worden (Khan, 2004). Diese zeigt bei Vorliegen einer Impaktion Luft im Ösophagus. In einer Studie mit 103 erwachsenen Patienten waren 84% der Fremdkörper in der post-Cricoid Region zu finden. Mittel der Wahl zur Entfernung einer Nahrungsmittelimpaktion im Ösophagus ist die ÖGD. Es ist in 2 Fällen beschrieben, dass durch die Fleischbolusimpaktion kein pathologischer Befund während der ÖGD festzustellen war (Chae, 2002) im Vergleich zum Steckenbleiben einer Münze, die schon frühzeitig zu Erosionen der Ösophagusmukosa führen kann (auch schon innerhalb der ersten 24 Stunden). Aber es ist ebenso beschrieben, dass die Entfernung eines Fremdkörpers innerhalb der ersten 24 Stunden durchgeführt werden sollte, um die Komplikationsrate niedrig zu halten (Sittitrai, 2000). Fleischimpaktionen, die eine Ösophagusobstruktion verursachen, sollten notfallmäßig entfernt werden (Webb, 1995). Demnach hätte beim Jungen evtl. nach Durchführen einer röntgenologischen Untersuchung eine Notfall-ÖGD durchgeführt werden müssen (innerhalb der ersten 24 Stunden). Dem Patienten wäre dann auch ein CT des Thorax erspart worden.

Bei unauffälliger Ösophagusmukosa (z.B. Ausschluss einer eosinophilen Gastroenteritis oder einer anatomischen Stenose) während der Fleischbolusentfernung und in der Magendarmpassage 14 Monate nach Impaktion ist davon auszugehen, dass die fortbestehende gelegentliche Dysphagie des Jungen am ehesten nicht physikalisch durch die Fleischimpaktion bedingt ist. Sie erklärt damit nicht die durch die Eltern berichtete Essstörung. Es könnte eher ein psychologischer Nebeneffekt sein, wonach der Patient nach dem Fleischbolusereignis eine Angst vor einer Re-Impaktion entwickelt hat. Sollten die Beschwerden fortbestehen, würden wir eine Wiederholung der ÖGD und evtl. eine Ösophagusmanometrie empfehlen.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Aus gutachterlicher Sicht lässt sich abschließend sagen, dass die Diagnose einer Fleischbolusimpaktion anamnestisch und evtl. klinisch hätte gestellt werden können. Da der Patient am darauf folgenden Tag leider nicht vorstellig war beim Kinderarzt, war es nicht möglich, den Fleischbolus innerhalb der ersten 24 Stunden zu entfernen. Nach gutem klinischen Handeln hätten eine notfallmäßige röntgenologische Untersuchung (Röntgen Thorax mit Nachweis von Luft im Ösophagus) und eine ÖGD innerhalb von 24 Stunden nach Ingestion durchgeführt werden sollen. Die CT-Thorax-Untersuchung hätte dem Patienten dann erspart bleiben können.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung durch den Sachverständigen nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten beendet.

Literaturangaben des Gutachters