Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Unfallchirurgie

Diagnose: Rotatorenmanschettenmassenruptur Schulter
Titel: Verzögerte operative Intervention bei Rotatorenmanschettenruptur
Autor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. P.M. Rommens (Direktor der Klinik u. Poliklinik für Unfallchirurgie, Johannes Gutenberg Universitätsklinikum, Mainz)
Verfahren: 179/07 - Stand der Veröffentlichung: 13.06.2008

Der Fall

Ein zum Unfallzeitpunkt 53-jähriger Patient erleidet beim Zuziehen einer Tür starke Schmerzen im Bereich des Schultergelenkes.

Drei Wochen später stellt sich der Patient in einem Krankenhaus vor und berichtet über ein Ereignis vor drei Wochen, seit zwei Wochen bestünde eine zunehmende Bewegungseinschränkung im Bereich der Schulter.

Die Erstuntersuchung zeigt keinen Druckschmerz im Bereich der rechten Schulter, keinen Erguss.

Die Funktion findet sich mit einer Antereversion/Retroversion von 80-0-30, die Abduktion/Adduktion mit 80-0-30, eine Rotation mit 70-0-0 deutlich eingeschränkt. Der Lift-Off-Test ist ohne pathologischen Befund.

Keine Abduktion oder Anteversion gegen Widerstand möglich.

Vorgelegt wird zum Untersuchungszeitpunkt eine kernspintomographische Untersuchung neun Tage nach dem angeschuldigten Ereignis, diese ergibt die Diagnose einer Supraspinatussehnenruptur und einer Teilruptur der Infraspinatussehne mit Retraktion der Supraspinatussehne.

Der Oberarmkopf zeigt einen deutlichen Hochstand, der M. Supraspinatus ist von Fettstreifen durchsetzt als Hinweis auf Inaktivität und Atrophie des Muskels.

Von dem behandelnden Krankenhaus wird eine operative Intervention mit Arthroskopie acht Tage nach der Erstvorstellung terminiert und dann um weitere fünf Tage verschoben.

Die Operation wird dann letztlich 14 Tage nach dem Erstkontakt durchgeführt.

Die Aufklärung erfolgt sieben Tage vor dem tatsächlichen Operationsdatum. Hierzu wird ein Standardbogen für Arthroskopie des Schultergelenkes verwendet und handschriftlich weitere Bemerkungen über mögliche Komplikationen (Blutung, Nachblutung, Thrombose, Infektionsrisiko, Rezidiv, Wundinfektion, Nerven-Muskelschädigungen und Verbleiben von Beschwerden) zugefügt.

Intraoperativ findet sich bei der Arthroskopie eine Rotatorenmanschettenruptur mit fransiger Degeneration der Ränder, sowohl der Supraspinatus- als auch der Infraspinatussehne mit einem Gesamtdefekt von 3 x 3 cm.

Es wird intraoperativ auf ein offenes Verfahren umgeschwenkt und die Sehnenränder geglättet und mittels Naht refixiert und zusätzlich eine Acromio-Plastik in offener Technik durchgeführt.

Die intraoperativ gewonnene Histologie beschreibt degenerativ veränderte Sehnenanteile mit einer mehrzeitigen Ruptur ohne ältere Blutungsreste.

Im weiteren postoperativen Verlauf verbleiben bei dem Patienten Beschwerden und Funktionsstörungen im Bereich der betroffenen Schulter.

Die Einwände des Patienten

Der Patient wirft der behandelnden Klinik vor, durch die Verzögerung des operativen Eingriffes sei es zu einem schlechten postoperativen Ergebnis gekommen, eine operative Intervention hätte schneller durchgeführt werden müssen.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Die Erstuntersuchung durch das betroffene Krankenhaus erfolgte zwanzig Tage nach dem angeschuldigten Unfallereignis.

Im Rahmen dieses Erstkontaktes wurde eine korrekte Untersuchung durchgeführt, in Zusammenschau mit der Kernspintomographie die korrekte Diagnose einer Rotatorenmanschettenruptur gestellt. Eine operative Intervention wurde terminiert und mit dem Patienten eine regelhafte Aufklärung mittels Standardbogen und handschriftlichen Ergänzungen mehrere Tage vor dem Eingriff dokumentiert. Die handschriftlichen Ergänzungen beinhalten die typischen möglichen Komplikationen.

Der vereinbarte Termin, 8 Tage nach dem Erstkontakt, wurde von Seiten des Krankenhauses um 5 Tage verschoben und letztlich der Eingriff ca. 14 Tage nach Erstkontakt durchgeführt.

Die Arthroskopie erfolgt in einem Standardverfahren, bei dem eine Rotatorenmanschettenmassenruptur festgestellt wird mit degenerativ veränderten Sehnenanteilen. In offener Technik wird die Sehne refixiert und eine zusätzliche subacromiale Dekompression durchgeführt. Das im Operationsbericht dokumentierte Vorgehen war regelhaft.

Es findet sich im Verlauf weder für die Aufklärung noch für die operative Intervention oder die Nachbehandlung ein fehlerhaftes Vorgehen des behandelnden Krankenhauses.

Die kernspintomograpischen Befunde sprechen für eine bereits länger bestehende Pathologie im Bereich des Schultergelenkes.

Die im MRT zu erkennende Verfettung der Muskulatur der Supraspinatussehne spricht für eine Inaktivität dieses Muskels, diese Inaktivitätszeichen mit streifigen Verfettungen treten üblicherweise frühestens circa drei Monate nach einer Ruptur dieser Sehne auf.

Für eine bereits länger bestehende Pathologie spricht auch der Oberarmkopfhochstand, der sich frühestens drei Monaten nach einer Ruptur der Supraspinatussehne einstellt.

Auch ist das angeschuldigte Ereignis, hier Zuziehen einer Tür, nicht geeignet eine Rotatorenmanschette zu schädigen.

Die Rotatorenmanschette (Supraspinatus-, Infraspinatussehne) unterliegt im Laufe des Lebens einer erheblichen degenerativen Veränderung, die häufig mit Rupturen oder Teilrupturen ab circa dem fünfzigsten Lebensjahr einhergeht.

Die schleichende Veränderung der Sehnenstruktur wird von den Patienten nicht wahrgenommen. Erst durch ein, zumeist leichtes, Trauma kommt es zu akut auftretenden Beschwerden.

Das übliche Vorgehen bei dieser Form der Sehnenveränderungen, insbesondere wenn ein inadäquates Ereignis (hier Zuziehen einer Tür) der Auslöser der Schmerzsymptomatik war, ist ein zunächst konservativer Behandlungsversuch mit Besserung der Schulterfunktion und des schmerzhaften Zustandes im Bereich der Schulter um die Akutphase zu überbrücken. Ein Großteil dieses Patientenkollektives kann auch ohne operative Intervention in einen befriedigenden Zustand durch konservative Maßnahmen überführt werden.

Erst bei Versagen der konservativen Maßnahme über einige Wochen ist dann in Rücksprache mit dem Patienten eine operative Intervention zu diskutieren.

Der Patient ist auf das mögliche Versagen einer solchen operativen Refixation der degenerativ veränderten Sehnenstrukturen mit den entsprechenden verbleibenden Symptomatiken aufzuklären.

Im vorliegenden Fall wurde eine rasche operative Intervention vorgeschlagen, was eine mögliche Behandlungsoption darstellt.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

In dem vorliegenden Falle wurde die Rotatorenmanschettenruptur klinisch als auch technisch diagnostisch (MRT) korrekt beurteilt und eine operative Intervention durchgeführt, die letztlich jedoch nicht zu einem dem Patienten befriedigenden Ergebnis geführt hat.

Die Aufklärung wurde zeitgerecht und korrekt durchgeführt, die operative Intervention wurde ebenfalls korrekt durchgeführt.

Ursächlich für die initialen Beschwerden ist eine bereits länger bestehende Ruptur der Supraspinatussehne. Bei der Rekonstruktion einer bereits deutlich degenerativ veränderten Sehne ist eine vollständige und schmerzfreie Wiederherstellung der Schulterfunktion möglich, aber nicht immer zu erwarten.

Die Verzögerung bis zu der operativen Intervention ist nicht ursächlich für das unbefriedigende Ergebnis, vielmehr ist die Ursache in der bereits lange bestehenden degenerativen Veränderung zu sehen.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Der Schlichtungsausschuss ist der Argumentation und Wertung des Gutachters gefolgt und hat ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten verneint.