Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Unfallchirurgie

Diagnose: Rippenserienbruch (S22.40)
Titel: Rippenserienbruch mit Todesfolge
Autor: Prof. Dr. med. Jochen Blum (Chefarzt der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum Worms, akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Mainz - Chirurg - Unfallchirurg - Handchirurg)
Verfahren: 068/07 - Stand der Veröffentlichung: 21.07.2008

Der Fall

Der 73-jährige Patient erlitt einen schweren Verkehrsunfall auf einer Bundesstraße. Hier stieß er mit seinem Pkw mit einem anderen Pkw frontal zusammen. Der hinzugezogene Notarzt lieferte ihn nach Abschluss der notärztlichen Versorgung in eine Klinik ein.

Die dortige Untersuchung des Unfallverletzten zeigte hierbei eine Commotio cerebri, Schürfwunden an beiden Handrücken wie auch einen klinischen Hinweis auf eine Sternumfraktur. Die Röntgenaufnahme des Brustbeines zeigte eine Knickbildung im mittleren Drittel des Sternums, als Hinweis auf eine Sternumfraktur. Die Röntgenuntersuchung des Thoraxes ergab den Befund eines Pleuraergusses rechtsseitig, zusätzlich eine Infiltration im Bereich des rechten Mittellappens. Anamnestisch wurde eine vorbekannte cardiale Erkrankung deutlich, der Pleuraerguss wurde hierbei als cardiale Dekompensation gewertet. Neben der Wundversorgung beider Hände erfolgte dann die stationäre Aufnahme auf die unfallchirurgische Abteilung des Hauses.

Therapeutisch wurde hier die Schmerztherapie und Atemgymnastik durchgeführt. In diesem Zusammenhang erfolgte die Inhalation unter Verwendung eines Triflow-Apparates unter intermittierender Gabe von Sauerstoff.

Die unfallunabhängige kardiologische Vorbelastung bestand durch eine calzifizierenden Pericarditis constrictiva mit Rechtsherzinsuffizienz und Leberstauung, eine coronare Eingefäß- Erkrankung, Status nach Myokardinfarkt, eine Tachyarrhythmia absoluta bei permanentem Vorhofflimmern, eine arterielle Hypertonie, ein Status nach dekompensierter rechtsführender Globalherzinsuffizienz bei ischämischer Kardiomyopathie, den Verdacht auf eine Polycythämiavera, mediastinale Lymphknotenvergrößerung unklarer Genese, einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus II sowie eine chronisch obstruktive pulmonale Erkrankung.

Aufgrund dieser komplexen internistisch-kardiologischen Vorerkrankungen erfolgte 3 Tage später die Verlegung des Patienten von der chirurgischen Abteilung in die internistische Klinik des Hauses für die folgenden 7 Tage. Bei Verdacht auf links-kardiale Dekompensation erfolgte dann die Diagnostik. Sonographisch wurde ein großer Pleuraerguss mit einem großen Koagel festgestellt. Therapeutisch erfolgten die intravenöse Diuretikagabe und die Punktion des linksseitigen Pleuraergusses, wonach sich ca. 1.800 ml Flüssigkeit entleerte. Aufgrund der zunehmenden Besserung sei eine Woche nach dem Unfall die KAT-Anlage entfernt worden.

Seitens der behandelnden Internisten wird beschrieben, dass trotz negativer Bilanzierung die radiologisch nachgewiesene Zeichnungsvermehrung im Röntgen des Thoraxes nicht rückläufig war, so dass differentialdiagnostisch auch an eine Kontusion der Lunge gedacht wurde. Am Folgetag klagte der Patient dann über massive Atemnot, auskultatorisch sei links eine Dämpfung pulmonal feststellbar gewesen. Die erneute radiologische Kontrolle zeigte dann eine massive Verschattung der unteren 2/3 der linken Lunge bei leicht verschobenen Rippenfrakturen links. Unter Mitbehandlung der chirurgischen Ärzte erfolgte die Anlage einer Bülaudrainage, wo sich dann 2,5 l blutig tingierte Flüssigkeit entleerten. Es wurde hierbei von einem zweizeitigen Geschehen ausgegangen. Daraufhin erfolgte die Computertomographie des Thoraxes, bei der sich Blutkoagel links bestätigten. Der Patient wurde hierbei dann auf der Intensivstation des Klinikum behandelt. Aufgrund der nicht eingetretenen Besserung erfolgte die Vorstellung mit CT-Bildern in einer Klinik für Thoraxchirurgie mit dortiger Übernahme. Vier Wochen nach dem Unfallereignis - somit etwa 2 Wochen nach der Verlegung - verstarb der Patient an den Folgen eines Herzinfarktes.

Die Einwände des Patienten

Die Antragsteller - die Söhne des Patienten - sehen in der medizinischen Versorgung ihres Vaters in der Folge des schweren Verkehrsunfalls einen fehlerhaften Verlauf. Der Patient verstarb 4 Wochen nach dem Unfallereignis im behandelnden Krankenhaus. Die Antragsteller bezweifeln, dass der tödliche Verlauf nicht unabwendbar gewesen sei, insbesondere wenn bei einer frühzeitigeren Diagnose der Rippenbrüche im behandelnden Krankenhaus die entsprechende Versorgung fehlerfrei erfolgt sei. Es bestünden ihrerseits Zweifel, ob die Behandlung im behandelnden Krankenhaus nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgte, insbesondere die Diagnostik der Unfallfolgen und die dort erfolgte Behandlung betreffend.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

In der angeschuldigten Klinik ist während des dortigen Aufenthaltes keine vermeidbare fehlerhafte ärztliche Tätigkeit zu erkennen. Es handelt sich um die schicksalhafte, letale Folge eines schweren Traumas auf Basis eines bereits erheblich vorerkrankten kardiovaskulärpulmonalen Grundleidenkomplexes.

Der Patient, Vater der Antragsteller, erlitt einen schweren Verkehrsunfall mit frontalem Pkw- Zusammenstoß. Etwa vier Wochen später kam es zum letalen Ausgang, wobei hier als Hauptursache ein Herzinfarkt angegeben wurde. Insbesondere stellt sich hier die Frage, ob bei Evidenz einer Rippenserienfraktur des rechtsseitigen Thorax bereits initial ein anderes therapeutisches Vorgehen erfolgt sein müsste, welches den Tod des Patienten verhindert hätte.

Bereits vor dem Trauma bestanden bei dem damals 73-jährigen Patienten multiple cardiovaskuläre Vorerkrankungen und Vorschädigungen. Das Trauma selbst führte zu einer dislozierten Sternumfraktur, wobei hier auch von einer direkt traumatischen Beeinträchtigung des Herz-Kreislauf-Systemes durch die Sternumfraktur und einer, allerdings erst später verifizierten Rippenserienfraktur, auszugehen ist.

Grundsätzlich sei festgestellt, dass die Behandlung von Rippenfrakturen wie auch von Rippenserienfrakturen konservativ und symptombezogen erfolgt. Dies bedeutet, dass auch bei dem Vorliegen einer primär erkannten Rippenserienfraktur deren Behandlung nicht in beispielsweise einer Osteosynthese oder einer Gipsbehandlung erfolgt. Dadurch wäre die Beeinträchtigung der Atemeigenleistung erheblich, eine Pneumonie und weitere Ateminsuffizienz wahrscheinlich, so dass dies nicht dem heutigen Standard der unfallchirurgischen Therapie entsprechen würde.

Die Behandlung in dem vorliegenden Falle erfolgte auch unabhängig von einem primären Erkennen einer Rippenfraktur oder Rippenserienfraktur symptomatisch. So wurde am 5. Tage nach dem Unfall die internistische Klinik in die Weiterbehandlung mit einbezogen. Dort erfolgte neben konservativen Maßnahmen dann auch die Punktion eines Ergusses, bzw. Drainage eines Hämatothoraxes. Auch diese Maßnahmen hätten sich bei einer früheren Diagnosestellung "Rippenserienfraktur" nicht geändert.

Die übliche Praxis bei isolierten Rippenfrakturen ist in der Regel eine ambulante, in Abhängigkeit einer eventuellen Bedrohlichkeit für Milz oder Leber, dann ggfs. auch eine stationäre. Üblicherweise erfolgt die Behandlung der Patienten mit Rippenserienfrakturen zunächst stationär, aber durchaus ab dem 6. Tage dann ambulant, wenn keine Komplikationen auftreten.

Somit ist die stationäre Behandlung, welche bereits initial nach Einweisung des Patienten erfolgte, als lege artis zu bezeichnen ebenso wie die dann sukzessive, je nach Symptomatik initiierten weiteren Behandlungsschritte. Als ebenso umsichtig und dem medizinischen Standard entsprechend ist auch dann die Vorstellung bzw. Verlegung des Patienten in eine spezifische Thoraxklinik anzusehen.

Hier sei auch darauf hingewiesen, dass in der dortigen Klinik über weitere nahezu zwei Wochen weiter therapiert wurde.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

In der Summe ist hier der tragische Ausgang eines schweren Thoraxtraumas auf Basis eines bereits erheblich vorgeschädigten cardio-vaskulären Leidens einschließlich obstruktiver Lungenerkrankung zu sehen, das bei diesem 73-jährigen Patienten als schicksalshaft zu interpretieren ist. Aus gutachterlicher Sicht ergibt sich kein Hinweis für einen ärztlichen Behandlungsfehler.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Der Schlichtungsausschuss ist der Argumentation und Wertung des Gutachters gefolgt und hat ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten verneint.