Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Handchirurgie

Diagnose: Posttraumatisches Kompartmentsyndrom - postoperative Phlegmone der Hand
Titel: Posttraumatische Schwellung der Hand - Handrückenphlegmone nach Entlastungsoperation der Hand
Autor: Dr. med. C. M. Blechschmidt
Verfahren: 085/08 - Stand der Veröffentlichung: 20.07.2009

Der Fall

Am 10.12.2007 erlitt der Kläger einen Arbeitsunfall, bei dem er mit einer Handsäge abrutschte und mit dem linken Handrücken gegen einen Schraubstock stieß. Im Verlauf des Unfalltages erfolgte die Vorstellung beim beklagten Chirurg, Unfallchirurg, D-Arzt. Es zeigte sich eine massive Schwellung des ganzen linken Handrückens. Kaum beweglicher Zeige- und Mittelfinger. Röntgenologisch Ausschluss einer knöchernen Verletzung.

Unter der Diagnose eines Blutergusses und schweren Handquetschung Anlegen eines Salben-Verbandes mit Unterarmgipsschiene. Die Fotodokumentation des Klägers zeigt eine tatzenförmige Schwellung der Hand, einschließlich des Handrückens, Daumenballens und der Hohlhand mit Blauverfärbung.

Am 12.12.2007 erneute Vorstellung beim Beklagten. Heftige Schmerzen sowie Schwellung des linken Handrückens. Sonographisch echofreie Anschwellung subcutan. Aufklärung über die Notwendigkeit der Eröffnung der Weichteile zur Dekompression und späteren Sekundärnaht.

Am 12.12.2007 Operation durch den Beklagten: Es erfolgt ein S-förmiger Schnitt am linken Handrücken. Ödemflüssigkeit quillt hervor, Entleerung von viel Blut und Koageln. Ausspülen und Offenbelassen der Wunde. Die Therapie wird als Kompartmentspaltung der linken Hand bei Hämatom beschrieben.

Am 13.12.2007 deutliche Schmerzentlastung, Rückläufigkeit der Schwellung. Im weiteren Verlauf kurzfristige Verbandswechsel. Es zeigt sich in Fotodokumentationen bläuliche Belegung der Wunde, teilweise Granulationsgewebe. Schwellung der Hand. Im weiteren Verlauf zunehmend gelbliche Belegung, pustulöse Wundrandveränderungen, Bläschen. Es erfolgen Verbandswechsel bis zum 04.01.2008. Am 09.01.2008 ausgeprägte Schwellung und Handsteife. Ödematös aufgequollene Wundränder, leicht gerötet. Sensibilitätsstörungen im Bereich der Langfinger, der Hohlhand und des Handrückens.

Stationäre Behandlung in einer handchirurgischen Klinik vom 10.01.2008 bis 29.02.2008: Am 10.01.2008 Wunddebridement und Kompartmentspaltung der Hand und des Unterarmes sowie temporäre Weichteildeckung mit Epikard und Schwamm. Antibiotikatherapie. Kurzfristige „Second-Look“-Operationen. Bei der Operation am 15.02.2008 Resektion der Strecksehne 3 wegen Nekrose. Am 22.02.2008 Spalthautdeckung. Vom 08.-15.04.2008 erneute stationäre Behandlung in handchirurgischer Abteilung mit erneutem Debridement.

Die Einwände des Patienten

Der Patient wendet sich an den Schlichtungsausschuss der Landesärztekammer. Er beanstandet eine mangelhafte Aufklärung und das Unterlassen der Rezeptur von Antibiotika. Außerdem wird die Verzögerung der Behandlung beanstandet. Durch diese fehlerhafte Behandlung sei es zu einer dauerhaften Bewegungs- und Belastungseinschränkung der linken Hand und zu Narben und Schmerzen gekommen.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der medizinischen Begutachtung beauftragt, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Im vorliegenden Fall ist es nach dem Unfall bzw. der Behandlung zu Schwellung, Schmerzen und Funktionseinschränkung gekommen. Hier ist differenzialdiagnostisch an die Dystrophie (Sudeck’sche Dystrophie, Algodystrophie, Schmerzsyndrom etc.) zu denken. Diese wird u.a. durch starke Schmerzen bedingt, Schwellungszustände können ebenfalls eine Ursache sein.

Es werden drei Stadien unterschieden:

Akute Phase mit Schwellung, Überwärmung, vermehrte Schweißsekretion. Brennende Ruhe- und Belastungsschmerzen. Röntgenologisch keine Auffälligkeiten.

Im subakuten Stadium Bewegungsschmerz mit Rückgang der Spontanschmerzen, Ödem, glänzende Haut, Haarausfall. Zunehmende Bewegungseinschränkung. Im Röntgenbild gelenknahe, fleckige Entkalkung und Corticalisverdünnung.

Im chronischen Stadium bestehen kaum noch Schmerzen. Es kommt zu einem Funktionsverlust.

Weitere Differenzialdiagnose der Schwellung und Schmerzen ist das Kompartmentsyndrom. Dies ist Folge einer Verletzung mit Schwellneigung und Drucksteigerung in den einzelnen Kompartimenten, wobei im Bereich der Hand verschiedene Kompartimente bestehen. Die Diagnose ist im Wesentlichen eine klinische, welche auf den Symptomen der Muskel- und Nervenschädigung beruht. Wichtigstes Symptom ist Schmerz, der in keinem vertretbaren Verhältnis zum Unfallereignis oder der Schädigung steht. Der Schmerz vermindert sich nicht durch Immobilisation. Trotz Hochlagerung und Entlastung verbleibt oder steigert sich der Schmerz. Sensibilitätsstörungen sind Hinweis auf eine Druckschädigung eines Nervens. Die periphere Durchblutung kann trotz Drucksteigerung unauffällig sein. Palpatorisch Verhärtung der Weichteile.

Die dritte Differenzialdiagnose ist die Infektion. Diese zeigt sich in Rötung, Überwärmung, Schwellung, Schmerzen und eingeschränkter Funktion. Systemische Anzeichen wie Lymphangitis, Fieber können die Infektion der Hand komplizieren. Ursache der Infektion ist lokaler Eintritt von Bakterien durch eine offene Verletzung. hämatogene Ursachen sind selten.

Die Behandlung der Dystrophie besteht in der Schmerzlinderung bzw. -ausschaltung. Anfänglich evtl. Ruhigstellung, im weiteren Verlauf Krankengymnastik, Ergo-Therapie im „schmerzfreien Raum“.

Beim Kompartmentsyndrom besteht Indikation zur frühzeitigen Entlastung der Drucksteigung durch Eröffnung der Kompartimente. Beseitigung von schnürenden Kompressionen von außen.

Bei der Infektion ist nur bei diffuser Entzündung die lokale bzw. systemische antibiotische Behandlung sinnvoll, zum Beispiel beim Erysipel. Bei der umschriebenen Infektion mit Einschmelzung und Eiteransammlung bedarf es der operativen Intervention mit Debridement. Bei sicht- oder tastbaren Eiteransammlungen, Einschmelzungen, Infektzeichen über 24 Stunden, schmerzbedingter Schlaflosigkeit, zunehmender Schwellung und Bewegungseinschränkung besteht die Indikation zum operativen Eingreifen.

Gemäß den der Begutachtung zugrunde liegenden Akten ist differenzialdiagnostisch an die Dystrophie, das Kompartmentsyndrom, die Infektion zu denken. Alle drei Komplikationen und Krankheitsbilder müssen als schwerwiegend beurteilt werden.

Die oben angegebenen Komplikationen im Bereich der Hand stellen Krankheitsbilder dar, welche, sofern vorhanden, dem Spezialisten, in diesem Fall dem Handchirurgen, zugewiesen werden müssen, sofern der Behandler nicht über ausreichende Qualifizierung verfügt. Dies bedeutet nicht, dass die Zuweisung an den Spezialisten den Erfolg garantiert.

Den Unterlagen ist im Anfangsstadium eine über das übliche Maß hinausgehende Schmerzsymptomatik zu entnehmen, deutliche Bewegungseinschränkung aktiv und passiv, welcher über ein streckseitiges Anpralltrauma hinausgeht. Es werden keine Temperaturunterschiede der Haut festgestellt, äußere Verletzungen werden nicht dokumentiert. Insofern spricht die Symptomatik gegen das erste Stadium einer Dystrophie. Andererseits ist eine bakterielle Infektion nicht anzunehmen. Insofern ist das früher Krankheitsbild einer Drucksteigerung und somit Kompartmentsyndrom anzunehmen.

Die durch Ruhigstellung und Lagerung nicht wesentlich beeinflussbare Schmerzsymptomatik und obige Befunde rechtfertigen die Diagnose eines Kompartmentsyndroms.

Die durchgeführte Entlastungsoperation ist somit dem Grunde nach korrekt. Auch die Aufklärung über die Notwendigkeit und das Ziel der Behandlung ist nicht zu beanstanden. Die Spaltung des subcutanen Raumes streckseitig führt zu einer Entlastung, stellt jedoch kein eigentliches Kompartiment dar. Die fehlende Spaltung der interossalen Kompartimente erfolgte nicht, andererseits keine beugeseitige Entlastung, sodass eine unvollständige Entlastungsoperation anzunehmen ist.

Anhaltende Schmerzen und Funktionseinschränkung nach der Entlastungsoperation zwingen zur Überprüfung des therapeutischen Konzeptes: Lediglich die Annahme des akuten Stadiums einer Dystrophie verbietet operative Maßnahmen. Dies hätte eine konsequente Schmerzausschaltung, zum Beispiel Plexusanästhesie bedeutet. Im vorliegenden Fall muss jedoch nicht von dem akuten Stadium einer Dystrophie ausgegangen werden. Hier ist zum einen ein verbliebenes Kompartmentsyndrom anzunehmen, andererseits von einer zunehmenden Superinfektion der Inzision. Dies hätte zum einen die Entnahme eines Abstriches zur Bakteriologie bedeutet, andererseits konsequentes aktives Einschreiten durch Debridement bzw. Kompartmentspaltung, insbesondere wenn über 24 Stunden bestehende starke Schmerz- symptomatik vorhanden ist.

Die systemische Gabe von Antibiotika ist bei umschriebenem Befund ohne wesentliche Allgemeinsymptomatik keine Entlastung für eine Operationsindikation.

Eine vom 12.12.2007 bis 09.01.2008 nicht abheilende Wunde und verbleibende Schmerzsymptomatik bedarf eines aktiven Einschreitens.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Zielsetzung des operativen Eingriffes ist niedergelegt und begründet. Die ausreichenden Informationen zur Entscheidungsfindung für den Patienten sind nicht zu beanstanden.

Unterlassene Antibiotikagabe: Bei sterilen Eingriffen ist die prophylaktische Gabe von Antibiotika nicht zu fordern.

Verzögerung weiterer Behandlung: Die über längere Zeit nicht abheilende Wunde zwingt zur Überprüfung des therapeutischen Konzeptes. Die Zeichen einer zunehmenden Infektion, die sich vorwiegend lokal darstellt, stellen eine Indikation zur Operation dar. Die alleinige Gabe von Antibiotika ist bei fehlender systemischer Symptomatik nicht ausreichend. Das sorgfältige und konsequente Debridement bei einer Infektion erhöht die Chance einer schnelleren und besseren Ausheilung und Funktion. Das Ergebnis kann jedoch nicht mit Sicherheit vorhergesagt werden. Insofern muss die inkonsequente und verzögerte Behandlung des Infektes als fehlerhaft und vorwerfbar gewertet werden.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung durch den Sachverständigen nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten beendet.

Literaturangaben des Gutachters