Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Innere Medizin (Pneumologie)

Diagnose: Plattenepithelkarzinom des rechten Lungenoberlappens TNM-Stadium pT1 pNO MO RO G3 - UlCC-Stadium Ia
Titel: Der übersehene Lungenrundherd
Autor: Dr. Fabrizio Picchioni (Pneumologe, Oberarzt der Lungenklinik Köln-Merheim)
Verfahren: 215/07 - Stand der Veröffentlichung: 08.07.2008
Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, Heft 12/Dezember 2009, S. 26

Der Fall

Bei dem Patienten wurde im Jahr 2003 in einem Röntgeninstitut ein natives Thorax-CT in Dünnschicht-HR-Technik durchgeführt. In seinem Befundbericht beschrieb der Radiologe eine allgemein rarefizierte Lungenstruktur, feinstreifig retikuläre, subpleurale Verdichtungen im rechten Unterfeld im Rahmen einer Fibrosierung, schmale Pleuraschwielen sowie einen ca. 2 cm messenden, lipomatös aufgelockerten Lymphknoten rechts paratracheal. Er berichtete ferner, dass intrapulmonale Rundherde nicht nachweisbar waren. Nebenbefundlich fand sich eine Steatosis hepatis.

Über drei Jahre später - im Jahr 2006 - erfolgte im gleichen Röntgeninstitut eine weitere computertomografische Untersuchung des Thorax mit Kontrastmittel: Es wurde ein solider und lobulierter, ca. 1,9 cm messender Rundherd im anterioren rechten Oberlappensegment beschrieben. Retrospektiv gab die untersuchende Ärztin an, dass die Herdstruktur bereits in der Voruntersuchung mit einem Durchmesser von 3-4 mm zu erkennen war. Weiterhin wurden die bereits bekannten, schmalen Pleuraschwielen, die geringe Fibrosierung sowie das Emphysem beschrieben. Pathologisch vergrößerte mediastinale oder hiläre Lymphome waren nicht nachweisbar.

Drei Wochen später wurde der Patient in einer thoraxchirurgischen Abteilung stationär aufgenommen. Die durchgeführten lungenfunktionellen Untersuchungen ergaben keine Kontraindikation zur Lobektomie.

Es erfolgte eine postero-laterale Thorakotomie rechts mit Oberlappenresektion und systematischer Lymphadenektomie. Die intraoperative Schnellschnittdiagnostik des zunächst aus dem 3. Segment resezierten Herdes ergab ein 2,5 x 1,5 x 1,2 cm großes Plattenepithelkarzinom, so dass anschließend eine Lobektomie mit Lymphadenektomie vorgenommen wurde. Eine postoperativ aufgetretene Nachblutung erforderte einen Revisionseingriff. Postoperativ kam es zu einer supraventrikulären Tachykardie, einer Erhöhung der Retentionswerte, einer Hyperkaliämie sowie einer Erhöhung der Entzündungsparameter, welche medikamentös behoben werden konnten. Darüber hinaus entleerte sich am achten postoperativen Tag spontan ein Thoraxwandhämatom.

Am zwölften postoperativen Tag wurde der Patient in eine pneumologische Abteilung verlegt und nach Stabilisierung des Allgemeinzustandes zwei Wochen später entlassen.

Eine Nachbehandlung wegen des diagnostizierten Karzinoms erfolgte nicht. Das Tumorstadium nach der TNM-Klassifikation lautete: pT1 pNO MO, das Stadium nach der UICCKlassifikation Ia. Das histologische Grading war: G3 (wenig differenziert). Die Resektion erfolgte im Gesunden (RO).

Die Einwände des Patienten

Der Radiologe hätte im Jahr 2003 den Lungenrundherd feststellen und in seinem Befundbericht beschreiben müssen. Durch zeitnahe Kontrolluntersuchungen wäre der Verdacht auf einen malignen Tumor viel früher gestellt worden. Dies hätte eine weniger aggressive Therapie zur Folge. Dem Patienten wären eine sehr aufwendige Operation und schwerwiegende, postoperative, lungenfunktionelle Folgen erspart geblieben.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Das im Jahr 2003 bei dem Patienten durchgeführte Thorax-CT ergab neben einer Rarefizierung der Lunge, den Anzeichen der Fibrosierung, schmalen Pleuraschwielen sowie einem lipomatös veränderten, paratrachealen Lymphknoten auch einen kleinen, ca. 3-4 mm messenden Rundherd im rechten anterioren Lungenoberlappensegment, welcher allerdings durch den Radiologen nicht beschrieben wurde. Somit wurde auch keine weiterführende Diagnostik bzw. keine Kontrolle empfohlen.

Wie sich über drei Jahre später herausstellte, handelte es sich bei dem o. b. Rundherd um ein Plattenepithelkarzinom. Retrospektiv lautete das Tumorstadium nach der TNM-Klassifikation im Jahr 2003: cT1 cNO MO, das Stadium nach der UICC-Klassifikation Ia.

Im Jahr 2006 wurde ein weiteres Thorax-CT durchgeführt: Diesmal fand sich im anterioren rechten Oberlappensegment ein solider und lobulierter, ca. 1,9 cm messender Rundherd. Da der Tumor unter 3 cm im Durchmesser maß, änderte sich das Tumorstadium nicht: cT1 cNO MO, UICCStadium Ia.

Nach lungenfunktionsanalytischer Untersuchung erfolgte eine postero-laterale Thorakotomie rechts mit Oberlappenresektion und systematischer Lymphadenektomie. Die histopathologische Begutachtung ergab ein 2,5 x 1,5 x 1,2 cm großes Plattenepithelkarzinom. Das postoperative Tumorstadium lautete: pT1 pNO MO, nach der UICC-Klassifikation Ia.

Aus dem Studium der Fachliteratur sowie aus der Durchsicht der zahlreichen Leitlinien geht hervor, dass die Lobektomie die Therapie der Wahl beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms im Stadium Ia darstellt, sowie der Patient über eine ausreichende Lungenfunktion verfügt. Insbesondere sei auf folgende Leitlinien verwiesen:

Clinical Guideline 24 des National Institute for Clinical Excellence" The Diagnosis and
Treatment of Lung Cancer" von Februar 2005
Clinical Practice Guideline in Oncology "Non-Small Cell Lung Cancer" des National
Comprehensive Cancer Network von 2007
Leitlinie des American College of Chest Physicians: "Treatment of Non-Small Cell Lung
Cancer Stage I and Stage II: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd
Edition).”

Obgleich der Tumor im rechten Oberlappen in der Zeit von 2003 bis 2006 etwas gewachsen ist, hat sich das Tumorstadium in diesem Zeitraum nicht verändert. Daraus wird ersichtlich, dass der operative Eingriff auch bei erster Feststellung des Rundherdes im Jahr 2003 im genau gleichem Umfang wie im Jahr 2006 hätte durchgeführt werden müssen, weil die Lobektomie die Therapie der Wahl (mit kurativem Ansatz) beim nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom in diesem Stadium ist und es lungenfunktionell keine Bedenken gegen diese Art der Lungenresektion bei dem Patienten gab.

Bezüglich der beim Patienten postoperativ aufgetretenen, funktionellen Einschränkungen ist Folgendes zu erwähnen: Der postoperative Pleuraerguss ist eine sehr häufige Folge der Thorakotomie, bildet sich aber in der Regel ohne Residuen zurück. Die Nachblutung hingegen ist eine seltene aber mögliche Komplikation und erfordert in einigen Fällen einen Revisionseingriff, wobei das Hämatom ausgeräumt wird. Dies kann zur Schwartenbildung und manchmal Fesselung der Restlunge führen, die die funktionellen Reserven des operierten Patienten erheblich schmälern.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Der Radiologe hat bei der Beurteilung des ersten Thorax-CT im Jahr 2003 den kleinen Rundherd im rechten anterioren Lungenoberlappensegment übersehen, was zum weiteren Wachstum desselben geführt hat. Das Tumorstadium sowie die Art und das Ausmaß der notwendigen Resektion sind jedoch hierdurch nicht beeinflusst worden: genau wie im Jahr 2006 wäre auch zum Zeitpunkt des ersten Thorax-CT bei dem Patienten eine Thorakotomie mit Oberlappenresektion notwendig gewesen.

Die bedauerlicherweise postoperativ aufgetretenen Komplikationen und deren funktionellen Auswirkungen hätten auch im Falle einer Operation im Jahr 2003 auftreten können und sind in keiner Weise Folge der ungenügenden CT-Beurteilung durch den Radiologen.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung durch den Sachverständigen nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten beendet.