Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Allgemeinmedizin

Diagnose: Niereninsuffizienz
Titel: Endstation Dialyse - potentiell toxische UAW bei der Behandlung eines Morbus Crohn wird jahrelang ignoriert
Autor: Dr. med. Karl-Bertram Brantzen (Facharzt für Allgemeinmedizin und Lehrbeauftragter der Johannes Gutenberg-Universität Mainz)
Verfahren: 263/07 - Stand der Veröffentlichung: 30.03.2009
Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, Heft 10/Oktober 2009, S. 17

Der Fall

Der Patient leidet seit über 20 Jahren an einem Morbus Crohn. Bis zum Jahre 2006 stand er in kontinuierlicher Behandlung durch seinen Hausarzt, der bis dahin die gesamte Behandlung und Koordination einschließlich der Verordnung der notwendigen Dauermedikamente übernommen hat.

Wie aus dem Krankenhausbericht von 1998 hervorgeht, ist es damals bei dem Patienten zu einer schweren Komplikation seines Morbus Crohn mit großem Entzündungstumor des terminalen Ileums und des rechten Colons gekommen, die eine Hemicolectomie rechts erforderlich machte und begleitet war von einer passageren Stauungsniere rechts. Die von dem Hausarzt dokumentierte Krankengeschichte und deutliche Erhöhung der Entzündungsparameter bei späteren laborchemischen Kontrollen sprechen bei dem Patienten für den chronisch aktiven Verlauf eines Morbus Crohn. Es bestehen somit keine Zweifel am Schweregrad und an der intensiven Therapiebedürftigkeit seiner Erkrankung. Aus den Karteieinträgen des Hausarztes geht hervor, dass der Patient am 12.11.2002 einmalig per Zielauftrag zur Coloskopie-Kontrolle an einen Arzt für innere Medizin überwiesen wurde (Bericht hierüber liegt nicht vor). Eine fachinternistische Mitbehandlung fand jedoch nicht statt. Somit lag die Verantwortung für die Behandlung und auch die notwendige Beachtung unerwünschter Arzneimittelnebenwirkungen allein bei dem Hausarzt.

Entscheidet man sich nun für eine Dauerbehandlung mit Mesalazin (MSA) in, wie im vorliegendem Falle, relativ hoher Dauerdosierung von 3 Gramm pro Tag, so sind entsprechende Kontrollen und Überprüfungen auf UAWs unabdingbar. Die Fachinformationen zu Mesalazin weisen hier in besonderem Maße auf mögliche Nierenfunktionsstörungen im Zusammenhang mit einer interstitiellen Nephritis hin und empfehlen dringend die entsprechenden regelmäßigen Blut- und Urinkontrollen (Beipackzettel des Präparates, Rote Liste, Praxis Leitfaden Allgemeinmedizin, 4.Auflage 2003, 5.Auflage 2006). Bereits 1998 war es ja im Rahmen des schweren Entzündungsschubs zu einer renalen Komplikation im Sinne einer Stauungsniere rechts gekommen, sodass auch allein deshalb der Nierenfunktion des Patienten besondere Aufmerksamkeit zu schenken war. Dies geschah auch unmittelbar im Anschluss an den stationären Aufenthalt in Form wiederholter Kreatininbestimmungen (07.01.1998, 16.03.1998, 14.07.1998 und 26.11.1998) mit jeweils im Normbereich befindlichem Kreatininwert. In den folgenden Jahren wurde jedoch trotz Weiterverordnung von Mesalazin keine weitere Kreatininkontrolle mehr durchgeführt. Diese erfolgte erst wieder am 27.05.2005 und zeigte einen mit 1,92 mg% deutlich erhöhten Wert. Entsprechend der Cockcroft-Formel war es hier mit 49,3 ml/min bereits zu einer deutlichen Abnahme der endogenen Kreatinin-Clearance gekommen (Norm: 90-130 ml/min). Eine Reaktion des behandelnden Arztes hierauf in Form weiterführender Diagnostik und/oder Änderung der Medikation gab es nicht.

Urinkontrollen erfolgten ebenfalls nur sehr sporadisch; so wird am 17.09.2001 im U-Stix eine deutliche Mikrohämaturie dokumentiert, am 08.11.2001 im Rahmen eines Gesundheits-Checks war der Urin unauffällig, ebenso im November 2002. Die nächste Urinanalyse wird dann erst wieder am 27.05.2005 durchgeführt und zeigt erneut eine Mikrohämaturie.

Was den Blutdruck des Patienten angeht, so war er 1998 mit 130/80 mmHg unauffällig, im März 1999 ist erstmals ein erhöhter Wert mit 158/99 mmHg dokumentiert, am 17.09.2001 findet sich mit 144/86 mmHg ein annähernd normaler Wert, während am 12.11.2002 ein Wert von 180/110 mmHg notiert wurde. Aus dem Jahre 2003 gibt es noch eine Blutdruckmessung vom Juni mit 150/100 mmHg, dann erst wieder am 27.05.2005 mit 180/100 mmHg, ohne dass darauf reagiert wurde.

Erst im Januar 2006 erfolgte schließlich eine Überweisung zum Nephrologen, nachdem es bei dem Patienten bereits zu Ödembildung gekommen und nun der Kreatininwert auf 2,8 mg/dl angestiegen war, was einer nach Cockcroft geschätzten Kreatinin-Clearance von nurmehr 34 ml/min entsprach. Inwieweit hier zusätzlich noch die Gabe von Diclofenac im Dezember 2005 im Zusammenhang mit einer LWS-Prellung schädigend wirksam war, muss offen bleiben. Es war jedoch sicherlich in Kenntnis eines Kreatininwertes von 1,92 mg% ein halbes Jahr zuvor nicht empfehlenswert, bei dem Patienten Diclofenac einzusetzen. Die seitens des Nephrologen unmittelbar durchgeführte Nierenbiopsie zeigte eine schwere fast ausschließlich präglomerulär-vaskuläre Amyloidose vom AA-Typ sowie zusätzlich eine schwere herdförmige chronisch vernarbende destruierende nicht-eitrige interstitielle Nephritis der Nierenrinde (Mesalazin ?). Die hierdurch massiv gestörte Nierenfunktion ließ sich nicht mehr verbessern und wurde noch binnen Jahresfrist dialysepflichtig.

Die Einwände des Patienten

Seitens des Gutachters galt es nun zu klären, ob der Vorwurf des Patienten an seinen behandelnden Hausarzt, die fortgeschrittene Niereninsuffizienz sei in Folge mangelnder Sorgfaltspflicht zu spät entdeckt worden, gerechtfertigt ist. Weiterhin war zu prüfen, ob es Symptome und Laborbefunde gab, die schon frühzeitig auf ein renales Problem aufmerksam gemacht haben und ob rechtzeitiges Reagieren seitens des Hausarztes die Dialysepflichtigkeit vielleicht hätte verhindern oder zumindest um Jahre hätte hinausschieben können.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Der Hausarzt war als Hausarzt durchaus berechtigt, den Morbus Crohn seines Patienten federführend zu behandeln. Allerdings wird dann von ihm zu Recht der entsprechende Facharzt-Standard erwartet, der eingehende Kenntnisse zu diesem Krankheitsbild voraussetzt.

Die Krankenblattrecherche legt die Vermutung nahe, dass bei dem Patienten bereits seit Ende 2002 eine Hypertonie vorlag als möglicher Hinweis für eine Nierenschädigung.

Zwischen November 2002 und Mai 2005 findet sich, wie bereits dargestellt, trotz wiederholter Mikrohämaturie in der Anamnese keine Urinkontrolle und zwischen November 1998 und Mai 2005 auch keine laborchemische Kontrolle der Nierenfunktion. Dies ist umso unverständlicher, als der Patient dauerhaft mit einer relativ hohen Mesalazin-Dosis (Höchstdosis für Erwachsene 3,0 bis 4,0 Gramm/die), nämlich kontinuierlich mit 3g/die behandelt wurde. Noch weniger kann nachvollzogen werden, weshalb im Mai 2005 nicht auf die geschilderten pathologischen Laborbefunde und den hohen Blutdruck reagiert wurde. Dass dem Hausarzt, wie er selbst in seiner Stellungnahme zu den Patientenvorwürfen geschrieben hat, keine alternative Therapie zu MSA bekannt war, lässt auf eklatante Wissenslücken bei ihm bezüglich der Chrohn’schen Krankheit schließen. Schon im Praxisleitfaden Allgemeinmedizin aus den Jahre 2003 sind z.B. Azathioprin und Methotrexat als Immunsuppressiva und in therapierefraktären Fällen auch Infliximab als Alternativen erwähnt. Das gilt in gleicher Weise für die damals gültige Leitlinie „Morbus Crohn“ der deutschen Gesellschaft für Verdauungsstörungen und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) aus dem Jahr 2003. Aber im vorliegenden Fall weit wichtiger, wird in dieser Leitlinie klar formuliert, dass die Dauerbehandlung mit Mesalazin beim chronisch aktiven Verlauf des M. Crohn wie auch zur Remissionserhaltung nicht mehr empfohlen wird und Salizylate nur noch bei der medikamentösen Behandlung des akuten Schubes eingesetzt werden. Somit muss gesagt werden, dass im vorliegenden Falle seit 2003 die Dauerbehandlung mit Mesalazin nicht mehr leitliniengerecht war. Das Update der Leitlinie in 2008 hat diese Einschätzung des Medikamentes im Wesentlichen bestätigt. Das Gleiche gilt für eine aktuelle Übersichtsarbeit zur chronisch entzündlichen Darmerkrankung im Deutschen Ärzteblatt vom 20. Febr. 2009.

Was den Anteil, den Mesalazin in hoher Dosis an der Entwicklung dieser Niereninsuffizienz hat, angeht, so ist es nicht möglich, diesen quantitativ zu beziffern. Nachlesen kann man dies auch in der o.g. Leitlinie von 2003, wo es im Kapitel „Extraintestinale Manifestationen“ heißt:

„Extraintestinale Manifestationen an den Nieren sind selten und schlecht von Medikamentennebenwirkungen (Mesalazin) abzugrenzen. Die Nierenbeteiligung in Form einer (Glomerulo-)Nephritis oder tubulären Schädigung wird diskutiert. Es muss geklärt werden, ob die Nierenbeteiligung als eigenständige extraintestinale Manifestation, als Folge einer Amyloidnephrose oder als Nebenwirkung der Therapie (Mesalazin-induzierte Nephritis) aufzufassen ist.“

Vom Anfang 2006 hinzugezogenen Nephrologen wird außer der schweren interstitiellen Nephreitis, die am ehesten Folge der jahrelangen Mesalazin-Therapie ist, im histologischen Befund der Nierenbiopsie das Vorliegen einer schweren Amyloidose vom AA-Typ beschrieben. Letztere ist sicherlich eine schicksalhafte Entwicklung bei einem jahrelangen chronischen Entzündungsprozess, wie dem Morbus Crohn, die dem behandelnden Arzt nicht zur Last gelegt werden kann. Aber frühzeitiges Erkennen und adäquates Reagieren in Form weiterführender Diagnostik und Änderung der Therapie hätten hier wahrscheinlich die Progredienz der Niereninsuffizienz verzögern und die Dialysepflichtigkeit hinausschieben können.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

1. Notwendige Kontrollen der Nierenfunktion bei Dauertherapie mit Mesalazin wurden in den Jahren 1999 bis 2005 vom behandelnden Arzt nicht durchgeführt.

2. Spätestens Ende 2002 zeichnete sich die Manifestation einer Bluthochdruckkrankheit bei dem Patienten ab. Eine weitere Abklärung, bei der eine Überprüfung der Nierenfunktion obligat gewesen wäre, erfolgte nicht, ebenso wenig eine konsequente und engmaschige Blutdruckkontrolle und ggf. -therapie.
3. Seit 2003 war darüber hinaus die Dauerbehandlung mit Mesalazin beim chronisch aktiven Verlauf des M. Crohn wie auch zur Remissionserhaltung nicht mehr leitliniengerecht. Eine Begründung für eine mögliche Abweichung im individuellen Fall von der gültigen Leitlinie findet sich in den Aufzeichnungen des behandelnden Hausarztes nicht.
4. Auf die im Mai 2005 festgestellte Nierenfunktionsstörung wurde vom behandelnden Arzt weder mit der notwendigen weiterführenden Diagnostik noch mit einer Änderung der medikamentösen Therapie reagiert.

Punkt 2 und 3 waren vom Gutachter als Behandlungsfehler, Punkt 1 und 4 als schwerer Behandlungsfehler zu werten.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung durch den Sachverständigen nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten beendet.

Literaturangaben des Gutachters