Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Unfallchirurgie

Diagnose: Mittelhandknochenbruch (T02.20)
Titel: Schmerzen und Funktionsstörungen nach OP
Autor: Prof. Dr. med. Jochen Blum (Chefarzt der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum Worms, akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Mainz - Chirurg - Unfallchirurg - Handchirurg)
Verfahren: 187/06 - Stand der Veröffentlichung: 21.07.2008
Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, Heft 9/September 2009, S. 16

Der Fall

Der Antragsteller wurde in einen Streit mit einer anderen Person verwickelt. Hierbei habe diese andere Person ihm mit einem Stock auf seine rechte Hand geschlagen, welche der Antragsteller in Abwehrbewegung hochgehalten hatte. Dabei zog sich der Antragsteller eine Fraktur des rechten 2. Mittelhandknochenköpfchens zu.

7 Stunden nach dem Ereignis wurde er in einer Klinik vorstellig, hierbei zeigte sich eine deutliche Schwellung durch einen Bluterguss im Bereich des 2. und 3. Strahles der rechten Hand mit Druckschmerzhaftigkeit. Radiologisch fand sich eine Mehrfragmentfraktur des Köpfchens des 2. Mittelhandknochens. Es erfolgte die Anlage einer volaren Gipsschiene. Aufgrund der Schwellung wurde die Indikation zu einer operativen Versorgung sekundär gestellt.

Am 17.02.2006 erfolgte die Vorbereitung des operativen Eingriffes mit entsprechender Aufklärung. Die Operation bestand in einer geschlossenen Reposition und percutanen Kirschnerdrahtosteosynthese. Der Operateur stellt fest, dass aufgrund der Mehrfragmentfraktur eine plattenosteosynthetische Versorgung nicht indiziert war. Eine exakte anatomische Rekonstruktion sei aufgrund der multiplen Fragmente des Köpfchens nicht möglich gewesen. Hierbei seien durch die 2 Drähte nicht alle Fragmente komplett zu fassen gewesen. Am Folgetag wurde der Patient dann aus der Klinik entlassen. Hierbei sei ihm verdeutlicht worden, dass die Grenzen der operativen Möglichkeiten erreicht gewesen seien und deswegen sowohl der Gips, wie auch die Kirschnerdrähte für 6 weitere Wochen belassen bleiben mussten. Daraufhin sei der Patient in der behandelnden Klinik nicht mehr vorstellig geworden, sondern durch einen niedergelassenen Chirurgen weiterbehandelt worden. Die Vorstellung in einer anderen Klinik ergab keine Empfehlung eines Therapiewechsels, sondern die Empfehlung einer konservativen Therapie mit Physiotherapie.

2 Monate postoperativ zeigte sich bereits eine gute Beweglichkeit des Zeigefingers. Die Streckung sei hier frei gewesen, beim Faustschluss bestand ein Fingerkuppen/Hohlhandabstand von 1 cm. Von einem Achsen- oder Rotationsfehler wurde nicht berichtet.

Die Einwände des Patienten

Der Antragsteller sieht einen ärztlichen Behandlungsfehler im Rahmen der Behandlung seines Mittelhandknochenbruches der rechten Hand, welche zunächst konservativ, dann operativ erfolgte. So habe er in der Folge weiterhin Schmerzen und Funktionsstörungen.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

In der Operation der komplexen mehrfragmentären Mittelhandfraktur vom 20.02.2006 ist keine vermeidbar fehlerhafte ärztliche Tätigkeit zu erkennen. Die verbliebenen Funktionseinbußen sind als schicksalshaft im Rahmen der Komplexität des ursprünglichen Traumas zu sehen.

Im Kern handelt es sich um Folgen einer von einer Drittperson im Streit zugebrachten komplexen Fraktur des 2. Mittelhandknochens der rechten Hand, hierbei eine Mehrfragmentfraktur mit Beeinträchtigung des Mittelhandköpfchens wie auch des subcapitalen Bereiches.

Diese komplexe Frakturform stellt in der Tat eine außerordentliche Herausforderung für die Weiterbehandlung dar, da hier entsprechende stabilisierende Angriffspunkte für jedwede Therapieform kaum vorhanden sind.

So vermag eine Schienenbehandlung selbst auch durch geschlossene Repositionsversuche kaum dauerhaft zu stabilisieren. Andererseits sind die Möglichkeiten osteosynthetischer Behandlung hierbei auch limitiert, zur Verfügung steht neben der Kirschnerdrahtung die Plattenosteosynthese, wie auch ein externer Fixateur.

Bezüglich der Plattenosteosynthese ist es erforderlich, dass im Mittelhandköpfchenbereich noch genügend intakte und nicht frakturierte Substanz besteht, um hier Schrauben oder eine Klinge bei einer Condylenplatte fixieren zu können. Dies erscheint in Verbindung mit der Notwendigkeit einer relativ weiten Freilegung des Knochens zur Platzierung der Platte auch am Schaft in diesem Fall nicht gerechtfertigt. Ein Fixateur externe mag eine Alternative zur Kirschnerdrahtung in diesem Fall darstellen, allerdings kann hier auch prospektiv nicht von einer deutlich besseren Stabilisierungsmöglichkeit ausgegangen werden. Die Kirschnerdrahtung verfügt zwar auch eine reduzierte Stabilisierungspotenz in diesem ausgeprägt mehrfragmentären Befund, besitzt aber andererseits auch eine deutlich geringere Invasivität im Vergleich zur Plattenosteosynthese, so dass sie in diesem Falle sicherlich die schonendere Alternative darstellt.

Die Verzögerung des operativen Eingreifens um etwa 6 Tage ist auch aus gutachterlicher Sicht nicht zu kritisieren, sie stellt eine Schutzmaßnahme gegenüber einem erhöhten Infektionsrisiko bei massiver Schwellung dar und ist somit gerechtfertigt. Dass die Reposition auch während des operativen Eingriffes nicht komplett anatomisch erfolgt ist, stellt keinen Behandlungsfehler dar, sondern liegt in der speziellen Biomechanik eines solch komplexen Bruches begründet. Die Osteosynthese kann lediglich den Versuch einer Verbesserung darstellen, sie beinhaltet aber keinerlei Garantie auf eine völlige Restitution exakt anatomischer Verhältnisse.

Des Weiteren sei bemerkt, dass durchaus die postoperative Behandlung einschließlich des Eingriffes als ein dynamisches Behandlungskonzept zu verstehen ist. Dies bedeutet, dass auch bei einem weiteren Abweichen von anatomischen Verhältnissen im weiteren Verlauf durchaus sekundäre Korrekturen durchgeführt werden können, ohne dass die primäre Behandlung deswegen fehlerhaft gewesen sei. Hier muss gesehen werden, dass der behandelnden Klinik durch eine Nichtwiedervorstellung des Patienten bereits ein Tag nach Operation keinerlei Möglichkeiten gegeben wurden, diese begleitende Therapiekonzeption durchzuführen. Darüber hinaus sei bemerkt, dass auch nach Einbeziehen einer handchirurgischen Spezialklinik eine Woche nach Operation ebenfalls keine direkte Indikation zu einer operativen Revision gesehen wurde, was dafür spricht, dass auch die dortigen Kollegen zunächst die eingeschlagene Behandlungsrichtung für akzeptabel hielten. Auch im April des gleichen Jahres wurde in der dortigen Klinik keine Indikation für eine operative Korrektur gesehen.

Hypothetisch bleibt die retrospektive Frage, ob der vorgenommene operative Eingriff im Vergleich zu einem komplett konservativen Verfahren letztlich Vorteile gebracht hat. Die Analyse der Röntgenaufnahmen vom 20.02.2006 zeigt weiterhin eine nicht anatomische Wiederherstellung, wie auch eine fast vollständig aufgehobene Fixierungskraft des von radial eingebrachten Kirschnerdrahtes.

Aus gutachterlicher Sicht beinhaltet diese Imperfektion allerdings das übliche operative Risiko solcher Eingriffe, was auch prospektiv nicht von vornherein ausgeschlossen werden kann und auch nicht einen ärztlichen Behandlungsfehler darstellt. Es sei betont, dass bei derartigen Frakturen, wie sie hier vorliegen, eindeutig die Grenzen des Machbaren auch bei Berücksichtigung der Regeln ärztlicher Kunst erreicht sind. Somit ist der weitere Verlauf als schicksalshaft im Kontext des Unfallereignisses anzusehen.

Darüber hinaus sei bemerkt, dass, wie aus dem Bericht der 2 Monate später vom Patienten aufgesuchten Spezialklinik deutlich wird, hier bereits eine volle Streckbarkeit und lediglich endgradige Beeinträchtigung der Beugefähigkeit erzielt wurde. Aus gutachterlicher Sicht ist dieses Ergebnis im Kontext der schweren Verletzung als gut zu bezeichnen, wenn es auch nicht den ursprünglichen Zustand vor Unfall erreicht.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Die Überprüfung des medizinischen Sachverhaltes führte zum Ergebnis, dass in der Operation der komplexen mehrfragmentären Mittelhandfraktur vom 20.02.2006 keine vermeidbar fehlerhafte ärztliche Tätigkeit zu erkennen ist. Die verbliebenen Funktionseinbußen sind als schicksalshaft im Rahmen der Komplexität des ursprünglichen Traumas zu sehen.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Der Schlichtungsausschuss ist der Argumentation und Wertung des Gutachters gefolgt und hat ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten verneint.