Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Diagnose: Mammakarzinom mit DCIS-Komponente
Titel: Zeitlich verzögerte Karzinomdiagnose
Autor: Prof. Dr. med. Wolfgang Friedmann
Verfahren: 399/07 - Stand der Veröffentlichung: 04.03.2009

Der Fall

Es handelt sich um eine zum Zeitpunkt der Diagnosestellung (Mai 2005) 69-jährige Patientin, bei der im September 2004 in der Praxis des behandelnden Gynäkologen eine Sonographie ohne pathologischen Befund erhoben worden ist. Anfang Mai 2005 suchte die Patientin erneut wegen Brustschmerzen ihren Gynäkologen auf. Dieser führte am 8.7.2005 eine Sonographie durch, bei der er keinen Anhalt für einen Tumor sah. Wegen fraglichem Mikrokalk links unten außen erfolgte der Rat, eine Mammographie durchzuführen. Diese erbrachte am 14.7.2005 (durchgeführt im Brustzentrum eines Krankenhauses) ein suspektes Mikrokalkareal und in der anschließend vorgenommenen Sonographie einen 1 cm großen verdächtigen Herd.

Der Herd wurde gestanzt, die Patientin daraufhin operiert, es ergab sich ein 1,6 cm großes muzinöses Mammakarzinom mit einem weiteren 0,8 cm großen Karzinomherd in der Nachbarschaft, flankiert von einem 1,5 cm großen ductalen in-situ-Karzinom, high-grade mit Komedonekrosen. 25 tumorfreie Lymphknoten. Hormonrezeptoren positiv, HER-2-neu: 3+, hohe Expression von Ki67.

Die Einwände des Patienten

Die Patientin wirft dem niedergelassenen Gynäkologen vor, das Mammakarzinom nicht schon zum Zeitpunkt September 2004 bei der sonographischen Routineuntersuchung diagnostiziert zu haben und sieht hierin einen Behandlungsfehler.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Grundsätzlich ist in diesem Fall zwischen der noninvasiven DCIS-Komponente und dem invasiven Karzinomanteil zu differenzieren.

Die Diagnostik des DCIS ist in der Regel eine rein mammographische Domäne, da es durch Mikroverkalkungen auffällt, die nur in der Mammographie nachgewiesen werden können. Ein pathologischer Tastbefund fehlt ebenso wie ein charakteristisches sonographisches Bild. Mikroverkalkungen können, wenn sie ausgeprägt sind, in Einzelfällen sonographisch vermutet werden, die Sonographie ist jedoch keine Untersuchungsmethode, mit der dies zuverlässig gelingt. Das Nichterkennen von Mikroverkalkungen in der Sonographie ist somit kein Behandlungsfehler.

Da ein DCIS nur mammographisch diagnostizierbar ist, stellt sich die Frage, ob zum Zeitpunkt September 2004 die Durchführung einer Mammographie indiziert gewesen wäre, da davon auszugehen ist, dass bereits zu diesem Zeitpunkt Mikroverkalkungen bestanden haben, die mammographisch erkennbar waren. Gemäß den Krankenunterlagen aus der Praxis des Gynäkologen handelte es sich jedoch um eine reine Routineuntersuchung ohne Vorliegen von Beschwerden oder Tastbefund, so dass eine „kurative“ Mammographie zu Lasten der GKV medizinisch nicht indiziert war.

Invasive Karzinome sind, sofern sie eine bestimmte Größe überschritten haben, in der Sonographie meistens gut zu erkennen. Einheitliche Richtgrößen, ab welcher Ausdehnung ein Karzinom sonographisch erkannt werden muss, existieren nicht, die Detektionsraten hängen einerseits ganz wesentlich von der technischen Bildauflösung des verwendeten Ultraschallgeräts sowie von der Erfahrung des Untersuchers ab. Aus der Erfahrung gilt, dass sich Herde unter 5 mm Größe der sonographischen Diagnostik in der Regel entziehen, von seltenen Ausnahmen abgesehen. Herde unter ca. 1 cm Größe können auch mit hochauflösenden Ultraschallgeräten von sehr erfahrenen Untersuchern unter günstigen Zusatzbedingungen (abhängig von Brustdichte, Lokalisation und histologischem Typ des Tumors) erkannt werden.

Im vorliegenden Fall wurde in einem Brustzentrum (wobei dort von einem hochauflösenden Sonographiegerät der High-End-Klasse auszugehen ist) der histologisch 1,6 cm große Karzinomherd als sonograpisch 1 cm große Läsion beschrieben, der weitere 0,8 cm große Herd wurde sonographisch nicht gesehen und später als Zufallsbefund erst bei der pathologischen Aufarbeitung gefunden. Dass der größere Herd mit einer bildgebenden Ausdehnung von 1 cm bei der Sonographie durch den niedergelassenen Gynäkologen nicht gesehen wurde, ist in Anbetracht der Tatsache, dass ein High-End-Sonograpiegerät wie in einem Brustzentrum in der Regel in keiner Arztpraxis vorgehalten werden kann, medizinisch nachvollziehbar und ist nicht als Behandlungsfehler zu werten.

Darüber hinaus ist durch die Nichterkennung dieses invasiven Herdes durch den Gynäkologen im Juli 2005 der Patientin kein Schaden entstanden, da durch die unmittelbare weiterführende Diagnostik die maligne Erkrankung noch im selben Monat erkannt und therapiert wurde.

Bei der Beurteilung der Frage, ob die invasive Läsion schon im September 2004 durch den niedergelassenen Gynäkologen hätte diagnostiziert werden müssen, ist die durchschnittliche Tumorverdoppelungszeit eines Mammakarzinoms ein wesentlicher Faktor. Diese beträgt ca. 6-12 Monate. Im vorliegenden Fall wird es sich aufgrund der hohen Expression von HER-2-neu und Ki67 in den Tumoren um eher schnell wachsende Karzinome gehandelt haben. Es ist also davon auszugehen, dass die invasiven Tumoranteile zum Zeitpunkt September 2004 höchstens die Hälfte / ein Drittel der Größe vom Juli 2005 betragen haben. Somit dürfte der größere der beiden Herde (Juli 2005: histologisch 1,6 cm, sonograpisch ca. 1 cm groß) im September 2004 unter 8 mm (sonographisch unter 5 mm) groß gewesen sein. Entsprechend der obigen Ausführungen zur sonographischen Detektierbarkeit von Karzinomherden ist ein Nichterkennen eines so kleinen Herdes mit einem Sonographiegerät in einer niedergelassenen Praxis nicht als Behandlungsfehler zu werten.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Bei der durch den niedergelassenen Gynäkologen im September 2004 durchgeführten Sonographie sind die beiden Karzinomherde (sonographische Größe von max. 1 cm zum Zeitpunkt Mai 2005) nicht diagnostiziert worden, was in Anbetracht der Wachstumsgeschwindigkeit der Tumoren mit einer geschätzten sonographischen Größe zu diesem Zeitpunkt (September 2004) von unter 5 mm keinen Behandlungsfehler darstellt.

Die im Juli 2005 vom Gynäkologen durchgeführte Sonographie zeigte ebenfalls keinen Tumor, jedoch den sonographischen Verdacht auf Mikrokalk, so dass folgerichtig eine Mammographie veranlasst wurde. Dies führte zu einer zeitlich unmittelbar anschließenden Therapie der malignen Herde. Ein Behandlungsfehler liegt nicht vor, ein Schaden für die Patientin ist nicht entstanden.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Der Schlichtungsausschuss ist der Argumentation und Wertung des Gutachters gefolgt und hat ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten verneint.