Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Allgemeinchirurgie

Diagnose: Die laparoskopische Cholezystektomie mit Verletzung des Duktus choledochus
Titel: Der mangelhafte Operationsbericht
Autor: Schlichtungsausschuss
Verfahren: 003/07 - Stand der Veröffentlichung: 02.05.2008
Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, Heft 1/Januar 2011, S. 17

Der Fall

Bei der Patientin bestand eine symptomatische Cholezystolithiasis. Sonographisch waren multiple Konkremente nachweisbar. In der Aufklärung wurde die Patientin auf die Möglichkeit der Gallengangsverletzung hingewiesen. Die Patientin hat dies mit ihrer Unterschrift bestätigt. Es erfolgte die laparoskopische Cholezystektomie. Hierzu heißt es im Operationsbericht: „Anfassen sowie Anheben der Gallenblase. Präparation des Cysticus sowie der A. cystica, dreifach Clippung dieser Strukturen sowie Durchtrennung. Auslösen der Gallenblase aus dem Leberbett per Ultraschall. Bergen der Gallenblase über den erweiterten Extraktionskanal im rechten Mittelbauch in einem Bergebeutel“. Die Operationsdauer betrug 65 Minuten. Die postoperative Histologie zeigte eine chronische Cholezystitis.

Über die postoperativ eingelegte Drainage entleerte sich ab dem ersten postoperativen Tag blutig-galliges Sekret. Daraufhin erfolgte am 4. postoperativen Tag eine ERCP. Hier bestand der Verdacht auf ein Galleleck nach Cholezystektomie ggf. mit Gallengangsobstruktion. Eine nachfolgend durchgeführte Computertomographie führte zu keiner Klärung. Bei zunehmender Sekretion über die Drainage – bei klinisch nicht gefährdeter Patientin – erfolgte am 11. postoperativen Tag eine erneute ERCP. Hier wurde der Verdacht auf eine Okklution des Ductus choledochus durch Metallclips gestellt. Am Folgetag wurde eine Revisions-Operation durchgeführt. Hier hieß es bezüglich des Lokalbefundes: Es zeigt sich in der Mitte des Ligamentum hepato duodenale, dass sämtliche Clips auf dem inzwischen narbig veränderten und entzündlich fast nicht mehr vorhandenen Choledochus sitzen. Nach Entfernen der Clips werden beide Enden aufgesucht. Der Choledochus ist praktisch auf eine Länge von 3 cm verbraucht. Vor Eintritt in den Leberhilus findet sich noch ein 1 cm langer Stumpf, nach distal in gleicher Form.

Es erfolgte eine Choledocho-Jejunostomie durch eine hochgezogene Dünndarmschlinge mit Braun'scher Fußpunktanastomose. Die biliodigestive Anastomose wurde durch einen Pigtail-Katheter geschient.

Postoperativ bestand eine persistierende Gallensekretion über die einliegenden Drainagen. In einem Cholangio-MRT ließ sich kein Übertritt in die ableitenden Darmschlingen erkennen. Die Patientin wurde in eine spezialisierte Klinik verlegt. Unter abwartendem Verhalten kam es hier zum Sistieren der Gallenfistel, die Patientin konnte nach Hause entlassen werden.

Bei einer Stenose der biliodigestiven Anastomose mit rezidivierenden Cholangitiden wurde die Patientin nach 6 Monaten erneut operiert. Es erfolgte nach einer Adhäsiolyse die Auflösung der alten biliodigestiven Anastomose und Neuanlage der Hepato-Jejunostomie.

Die Einwände des Patienten

Die Patientin ist der Auffassung, dass die ärztliche Behandlung vermeidbar fehlerhaft erfolgt sei. Die Clips seien falsch gesetzt worden, sodass der Gallengang verletzt wurde und weitere Operationen notwendig waren.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat einen Sachverständigen mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Die Inzidenz von Gallengangsverletzungen beträgt nach laparoskopischer Cholezystektomie etwa 0,5% (Sammelstatistik mit 124433 Patienten, Strassberg und Mitarbeiter, Jan. 1995, Vol. 180, Journal of the American College of Surgeons). Entscheidend ist, dass sich durch die Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie der Schweregrad der Gallengangsverletzung geändert hat. Während früher bei konventioneller Cholezystektomie Defektläsionen des Ductus choledochus sehr selten beobachtet wurden, ist dieser Verletzungsmechanismus typisch für die laparoskopische Cholezystektomie. Durch Zug der Gallenblase nach lateral bilden der Ductus cysticus und der Ductus choledochus eine Achse. Bei der endoskopischen Präparation wird dann der Ductus choledochus irrtümlich für den Ductus cysticus gehalten und unterhalb der Ductus cysticus-Mündung abgesetzt. Die weitere Präparation erfolgt nach cranial und richtet sich dann wieder nach lateral. In diesem Bereich wird der Ductus choledochus erneut abgesetzt, es resultiert eine Defektläsion des Hauptgallenganges. Der Anteil von Defektläsionen liegt zwischen 43% und 67% (Siewert et al., Chirurg 9, 1994, 748, Davidoff et al., Annals of Surgery 215, 1991, 196).

Die sich anschließenden biliären Rekonstruktionen weisen in der Regel gute Kurzzeit-Ergebnisse auf. Dennoch kann sich eine Stenosierung der Hepatico-Jejunostomie im weiteren Verlauf entwickeln. Die Wahrscheinlichkeit liegt nach Literatur-Angaben zwischen 5 und 28%, wobei zwei Drittel der Re-Stenosierungen innerhalb der ersten zwei Jahre auftreten.

Legt man den Operationsbericht vom 05.05.2006 zugrunde, wurden beim Erst-Eingriff alle Metallclips ausschließlich auf den Ductus choledochus appliziert, was zu der Defektläsion führte. Im OP-Bericht heißt es: „Dass sämtliche Clips auf dem inzwischen narbig veränderten und entzündlich fast nicht mehr vorhandenen Choledochus sitzen“. Dies entspricht dem oben dargestellten Erscheinungsmechanismus von Defektläsionen. Bei der Clip-Applikation auf die Arteria cystica muss es sich somit um den Ductus choledochus gehandelt haben, entsprechendes gilt auch für die Clip-Applikation auf den Ductus cysticus.

Der Operationsbericht vom 24.04.2006 ist sehr oberflächlich und kurz gehalten und genügt nicht den Anforderungen, die an einen Operationsbericht zu stellen sind. Der individuelle Situs der Patientin ist nicht beschrieben. Auch werden notwendige präparatorische Schritte, die erforderlich sind, um einer Verletzung des Ductus choledochus vorzubeugen, nicht aufgeführt.

Es ist nicht erkennbar, inwieweit die Präparation des vermeintlichen Ductus cysticus bzw. der Arterica cystica nahe an der Gallenblase erfolgte, um eine Verletzung des Ductus choledochus zu verhindern. Es ist nicht ersichtlich, inwieweit die Clips nahe der Gallenblase auf den sich dann verjüngenden Ductus cysticus appliziert wurden. Auch wurde kein Fenster zwischen Arteria bzw. Ductus cysticus zur Leber geschaffen, um ggf. weitere Gangstrukturen darzustellen.

Aus der vorliegenden Dokumentation, in der die oben aufgeführten präparatorischen Schritte fehlen, lässt sich somit eine fehlerhafte ärztliche Tätigkeit ableiten. Die nicht erkennbare Beachtung der oben aufgeführten Regeln führte mit hoher Wahrscheinlichkeit zu der Verletzung des Ductus choledochus.

Der weitere Verlauf ist schicksalshaft. Die aufgetretene Stenosierung der angelegten biliodigestiven Anastomose gehört zu den typischen Komplikationen dieser Operation (Häufigkeit bis zu 28%).

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Abschließend kommt man zu dem Ergebnis, dass es sich bei der Durchtrennung des Hauptgallenganges um eine vermeidbare ärztliche Tätigkeit gehandelt hat. Der erstellte Operationsbericht ist kurz und oberflächlich. Wesentliche präparatorische Schritte, die erforderlich sind um eine Verletzung des Ductus choledochus zu verhindern, sind erkennbar nicht erfolgt.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Der Schlichtungsausschuss ist der Argumentation und Wertung des Gutachters gefolgt und hat ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten bejaht.

Der rechtliche Hinweis

Auf eine ordnungsgemäße Dokumentation ist sehr zu achten. Der Arzt hat alle wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Befunde, Maßnahmen und Unterredungen zu dokumentieren, und zwar in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form. Nicht geboten ist, dass ein medizinischer Laie sie sofort verstehen kann (Gaisbauer, Anm. zu OLG Nürnberg, VersR 1991 S. 672). Ist die Dokumentation unzureichend, folgt daraus eine Beweislastumkehr. Der Gegenbeweis durch den behandelnden Arzt ist aber noch möglich (vgl. Spickhoff: Die Entwicklung des Arztrechts 2006/2007 in NJW 2007 (Heft 23) S. 1629, 1635 m.w.N.). Eine Beweiserleichterung unter dem Aspekt der unzureichenden Dokumentation lässt sich aber nicht begründen, wenn die Dokumentation medizinisch nicht erforderlich war; denn dann ist sie auch rechtlich nicht geboten (OLG Celle, MDR 2002 S. 153).