Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Innere Medizin (Gastroenterologie)

Diagnose: Kolonperforation
Titel: Perforation nach Kontrollkoloskopie
Autor: Prof. Dr. med. Jürgen F. Riemann
Verfahren: 139/08 - Stand der Veröffentlichung: 27.07.2009

Der Fall

Ein 73-jähriger Patient stellt sich auf Anraten seines Hausarztes 3 Jahre nach der letzten Koloskopie erneut zu einer Kontrollkoloskopie vor, da bei ihm vor Jahren ein Rektumpolyp endoskopisch abgetragen worden war. Die erste Kontrolluntersuchung Jahre später war als problemlos beschrieben worden und verlief ohne Komplikationen. Außer reizlosen Sigmadivertikeln konnte kein pathologischer Befund erhoben, vor allem kein Rezidivpolyp festgestellt werden. Die nach ausführlicher Aufklärung ambulant durchgeführte Kontrollkoloskopie wurde wegen Abknickung im Sigma und im Bereich der linken Flexur als technisch schwierig beschrieben; der Untersucher bestätigte die Divertikel und fand zusätzlich im Kolon ascendens einen 8mm großen Polypen, den er mit der Schlinge abtrug. Feingeweblich handelte es sich um ein Adenom.

Nach der Untersuchung gab der Patient dem Arzt gegenüber zunächst keine Beschwerden an, so dass der Untersucher von einer stationären Überwachung absah, den Patienten aber darauf hinwies, sich bei Auftreten von Beschwerden kurzfristig wieder vorzustellen.

Demgegenüber berichtete der Patient aber später, er habe sich zwei Tage lang nach der Untersuchung unwohl gefühlt, am 3. Tag dann extreme Bauchschmerzen entwickelt, so dass eine stationäre Einweisung erfolgte. Die Operation ergab eine im Bereich des Sigma lokalisierte fragliche, nicht sicher darstellbare Perforation mit den Zeichen einer kotig-eitrigen Peritonitis. Zum Zeitpunkt der Operation waren bei dem Patienten keine wesentlichen Herz-Kreislauf- oder andere chronische Erkrankungen bekannt. Der postoperative Verlauf war gekennzeichnet durch einen längerfristigen Krankenhausaufenthalt mit der Notwendigkeit einer zweizeitigen Operation.

Die Einwände des Patienten

Der Patient verlangte die Abklärung der Fragen, ob die Indikation zur Kontrolluntersuchung korrekt gewesen sei trotz seines Alters. Er wollte wissen, ob die in Propofol-Kurznarkose vorgenommene Untersuchung fachgerecht durchgeführt worden sei und ob die Perforation mit der Polypektomie zusammenhinge Er war ferner der Auffassung, er hätte wegen seines Alters, der Polypenentfernung mit der Schlinge und der technisch schwierigen Untersuchung stationär nachbeobachtet werden müssen.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der medizinischen Überprüfung beauftragt, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt, das zu einem nicht nur unerheblichen Schaden geführt hat.

Die Begutachtung

Wegen der Polypenanamnese gehört der Patient in die Risikogruppe der Menschen die gehäuft ein kolorektales Karzinom (KRK) entwickeln. Die vorgeschlagene Kontrollkoloskopie war daher nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen auch bei dem Alter des Patienten indiziert. Da zum Zeitpunkt der Koloskopie klinisch und anamnestisch keine anderen schwerwiegenden Risikofaktoren erkennbar waren, bestand auch medizinisch keine Kontraindikation.

Der Untersucher, leitender Oberarzt der Abteilung, ist ein erfahrener Arzt mit der notwendigen Expertise, der die Untersuchung auch in Propofol-Kurznarkose als schwierig, aber komplett möglich einschließlich der problemlosen Schlingenabtragung des Aszendens-Polypen beschrieb. Er gab keine klinischen Auffälligkeiten von Seiten des Patienten postinterventionell an, so dass aus seiner Sicht auch wegen fehlender schwerer Begleiterkrankungen eine stationäre Nachbeobachtung nicht erforderlich war. Wie üblich wies er aber den Patienten daraufhin, sich bei auffälligen Veränderungen bzw. bei Auftreten von Symptomen sofort zu melden.

Die 3 Tage nach der Untersuchung klinisch evident gewordene Perforation ist eine seltene, aber bekannte Komplikation der Koloskopie (0,03-0,1% bei diagnostischer, bis 0,3% bei therapeutischer Indikation), auf die bei der Aufklärung auch immer hingewiesen wird. Sie resultiert aus übermäßigen mechanischen Kräften, einem Barotrauma bei unverhältnismäßiger Luftinsufflation oder hängt direkt mit den interventionellen Eingriffen zusammen. Risikofaktoren sind die mangelnde Erfahrung des Untersuchers, Langzeitmedikationen z.B. mit Kortisonpräparaten, entzündliche Darmerkrankungen, eine ausgeprägte Divertikulose sowie eine verminderte Mobilität des Dickdarms durch Voroperationen, Entzündungen oder Bestrahlungen. Die Propofol-Kurznarkose erhöht das Perforationsrisiko nach bisher bekannten Literaturangaben nicht. Prädilektionsstellen für eine Perforation sind die Regionen nach Schlingenabtragung von Polypen vor allem im Bereich des rechten Kolon, da hier die Darmwand dünner ist, sowie der rektosigmoidale Übergang bzw. das Sigma selber. Mechanische Einwirkungen verursachen in der Regel größere Veränderungen als solche, die durch Interventionen entstanden sind. Bei dem Patienten ist die Perforation nicht durch die Polypektomie hervorgerufen worden, sondern im Sigma wahrscheinlich durch mechanische Kräfte entstanden.

Die ersten Symptome einer Perforation können unmittelbar nach der Untersuchung auftreten, sich aber auch erst bis 48 Stunden später manifestieren. Die Sicherung ist in der Regel klinisch, sollte jedoch auch durch bildgebende Verfahren ergänzt werden.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Die Kontrollkoloskopie ist indikationsgerecht und fachgerecht durchgeführt worden. Die jetzt technisch schwierige Untersuchung war aber in Propofol-Kurznarkose komplett möglich. Der Untersucher, leitender Oberarzt der Inneren Abteilung und seit Jahren endoskopisch tätig, erkannte während und nach der Untersuchung keine klinischen Auffälligkeiten, so dass aus seiner Sicht trotz der technischen Schwierigkeiten eine stationäre Nachbeobachtung nicht erforderlich war. Die im Sigma eingetretene Perforation ist eine wichtige, aber seltene Komplikation, auf die der Patient im Aufklärungsgespräch klar hingewiesen wurde. Mögliche Risikofaktoren sind ein erhöhter mechanischer Druck bei schwieriger Sigmapassage (Barotrauma) sowie Sigmadivertikel. Sigmadivertikel sind im Alter sehr häufig und führen aber nicht unbedingt zu Problemen. Die Gesamtproblematik muss dem Patienten bekannt gewesen sein, da er bereits zwei Koloskopien bekommen hatte.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung durch den Sachverständigen nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten beendet.

Literaturangaben des Gutachters