Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Diagnose: Karzinom der Cervix uteri
Titel: Zervixkarzinom bei unauffälligem Vorsorgeabstrich, unterlassene Hysterektomie aufgrund einer Dysmenorrhoe
Autor: Prof. Dr. W. Weikel
Verfahren: 099/07 - Stand der Veröffentlichung: 27.05.2008

Der Fall

Eine 40-jährige Patientin beklagt ihre langjährige Frauenärztin wegen einer nicht gestellten Hysterektomieindikation. Die Frauenärztin bestätigt den Wunsch einer Gebärmutterentfernung bereits im Alter von 35 Jahren. Der gynäkologische Untersuchungsbefund habe jedoch einen Normalbefund erbracht und sie daher von der Gebärmutterentfernung abgeraten. Wegen auffälliger Krebsvorsorgeabstriche seien engmaschige und regelmäßige Kontrollen erfolgt, wobei die Patientin zum Teil Kontrolltermine versäumt habe. Mehrfach sei eine Empfehlung zu einer feingeweblichen Abklärung durch Biopsie oder Konisation erfolgt, die die Patientin abgelehnt habe.

Die Beschwerden der Dys- und Hypermenorrhoe der Patientin hätten sich im Verlauf soweit gebessert, dass hieraus keine Hysterektomie-Indikation bestanden habe.

Es seien dann jedoch weiter auffällige Abstriche sowie eine HPV-Infektion nachgewiesen worden (Humanes Papilloma Virus). Daraufhin habe die Frauenärztin 2006 der Operation zugestimmt (bei zu diesem Zeitpunkt unauffälligem Vorsorgeabstrich).

Um eine möglichst kurze Rekonvaleszenz zu erreichen, wurde die Gebärmutterentfernung per gasloser Laparoskopie durchgeführt. In der feingeweblichen Untersuchung fand sich jedoch ein Gebärmutterhalskrebs. Daraufhin wurde in eine Wertheim-Meigssche Radikaloperation durchgeführt.

Die Einwände der Patientin

Die Beklagte habe ihr die rechtzeitige Hysterektomie verweigert. Die Krebsvorsorgeuntersuchungen seien nicht korrekt durchgeführt worden. Hierdurch sei die Krankheit nicht, bzw. zu spät erkannt worden. Bei der Krebsoperation seien Komplikationen aufgetreten, die weitere Behandlungen erforderlich machten. Es seien dadurch bleibende körperliche und seelische Schäden aufgetreten, insbesondere chronische Schmerzen, Probleme mit der Blasenentleerung, Lymphödeme sowie Schlafstörungen, Depressionen und Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Durch die lange Behandlung habe sie große finanzielle Verluste erlitten.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Die gutachterliche Beurteilung umfasste im Wesentlichen zwei Fragestellungen:

1. Wurde die gynäkologische Vorsorge hinsichtlich des Gebärmutterhalskrebses regelrecht durchgeführt ?
2. Bestand eine nachvollziehbare Indikation zur Hysterektomie wegen Dysmenorrhoe ?

Krebsvorsorge
Krebse des Gebärmutterhalses entstehen in der Regel über definierbare Vorstufen. Man geht heute davon aus, dass eine Infektion durch bestimmte „high risk“-Typen von HPV einen wesentlichen Kofaktor zur Krebsentstehung darstellt.

Die Inspektion (Kolposkopie) sowie die jährliche Entnahme eines zytologischen Vorsorgeabstriches gehören zur gynäkologischen Krebsvorsorgeuntersuchung. Abhängig vom Befund besteht eine Indikation zur Gewebeentnahme, insbesondere ein persistierender Pap III D sowie jeder Pap IV a sollten hierfür Anlass geben.

Problematisch sind Veränderungen im Inneren des Gebärmutterhalses oder unterhalb einer intakten Schleimhaut, die sich sowohl einer Inspektion als auch dem Abstrich entziehen können. Dies erklärt, dass sehr selten auch bei einem unauffälligen Abstrich ein Gebärmutterhalskrebs bestehen kann, wie im vorliegenden Fall. Bei Entnahme einer Gewebeprobe, insbesondere einer Konisation fallen solche Veränderungen jedoch auf.

Hysterektomie
Die Indikation zu einer Gebärmutterentfernung wird heute wesentlich kritischer gestellt. Hirsch und Mitarbeiter schreiben hierzu:

"Dysfunktionelle Blutungsstörungen sind primär eine Indikation für eine hormonelle Behandlung. …… Bei rezidivierenden funktionellen Blutungen, die auf eine hormonelle Behandlung nicht ansprechen, kommt die Hysterektomie in Frage.

… Chronische pelvine Schmerzen, die von der Patientin in der Gebärmutter lokalisiert werden, sind nur in ganz seltenen Ausnahmefällen eine Indikation zur Hysterektomie, häufig bestehen psychische Probleme. Eine Hysterektomie bei Frauen ohne feststellbare pathologische Veränderungen beseitigt in der Regel die Beschwerden nicht."

Beurteilung der Behandlung im vorliegenden Fall

Krebsvorsorge
Nachweislich der pathologischen Befunde bestanden 2/03 und 9/03 ein Pap III D, 04–06 und zuvor lediglich Befunde aus der Pap II-Gruppe. In der Krankenakte ist 9/03 notiert: „Abstrich, wenn idem Koni“ sowie 04 ein Eintrag „Konisation bzw. PE“ notiert. Die Beklagte gibt in ihrer Stellungnahme an, dass sie 9/03, 3/04 sowie 10/05 der Patientin zu einer Gewebeprobe oder Konisation geraten habe.

Die Patientin gibt an, dass die Frauenärztin mit ihr über eine Konisation gesprochen habe, sie dieser jedoch nicht zugestimmt habe, da sie eine primäre Hysterektomie wollte.

Hysterektomie
Nach Aktenlage ist das Ausmaß der Beschwerden kaum zu evaluieren. Während sie von der Patientin als sehr stark angegeben werden ("diese Beschwerden machten mir das Leben zur Hölle"), werden sie von der Frauenärztin als "unter Einnahme eines Ovulationshemmers gebessert" beschrieben. Die Rezeptur eines Schmerzmedikamentes (Novalgin) ist in der Krankenakte nur einmal vermerkt. Die Patientin gibt in ihrer Stellungnahme keine weitere Schmerzmitteleinnahme an.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Nach Aktenlage wurde die gynäkologische Krebsvorsorge bei der Patientin regelrecht durchgeführt. Aufgrund der rezidivierenden Befunde war insbesondere 03 eine Abklärung mittels Gewebeentnahme indiziert. Eine Aufklärung der Patientin hierüber lässt sich nach Aktenlage sowie der Stellungnahme der Patientin annehmen. Die Dokumentation lässt jedoch im vorliegenden Fall zu Wünschen übrig.

Eine eindeutige medizinische Indikation zur Hysterektomie aus Gründen der Dysmenorrhoe oder Hypermenorrhoe kann man den vorliegenden Unterlagen nicht entnehmen.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Der Schlichtungsausschuss ist der Argumentation und Wertung des Gutachters gefolgt und hat ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten verneint.