Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Unfallchirurgie

Diagnose: Jochbeinimpressionsfraktur
Titel: Unzureichende Diagnostik bei Mittelgesichtsfraktur
Autor: Prof. Dr. Klaus Kunze
Verfahren: 255/07 - Stand der Veröffentlichung: 09.01.2009
Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, Heft 8/August 2009, S. 9

Der Fall

Der 19-jährige Patient hatte beim Fußballspiel eine Gesichtsprellung erlitten. Er stellte sich noch am gleichen Tag in der Notfallambulanz des örtlichen Krankenhauses vor. In der erstbehandelnden Klinik wurde eine Hämatombildung und Schwellung im Bereich der Verletzung links temporal und unterhalb des linken Auges gesehen, Röntgenaufnahmen des Schädels in 2 Ebenen hatten keine Fraktur gezeigt. Eine weitere Diagnostik wurde nicht durchgeführt. Der Patient wurde mit der Beurteilung: Kein Anhalt für Fraktur in hausärztliche Behandlung geschickt. Auch hier wurden die klinischen Zeichen einer Jochbeinfraktur nicht ausreichend beachtet. Der Patient berichtete von einer Zunahme der Schwellung im Verletzungsbereich und von erheblichen Schmerzen beim Kauen. Erst 26 Tage nach dem Unfall wurde bei anhaltenden Beschwerden eine Kernspintomografie veranlasst. Diese Untersuchung zeigte eine Jochbeinimpressionsfraktur mit einer Impression des Jochbogens von ca. 1 cm, eine Fraktur der lateralen Kieferhöhlenwand mit einer Einstauchung von ca. 1 cm und einer Fraktur der lateralen Orbitawand ohne Dislokation. Die abgebildete Weichteilkontur zeigte eine wesentliche Abflachung der Weichteilkonturen der verletzten Seite. 34 Tage nach dem Unfall erfolgte die stationäre Aufnahme des Patienten zur operativen Versorgung der Fraktur. Die eingebrachten Metallimplantate mussten später wieder entfernt werden.

Die Einwände des Patienten

Wegen der verspätet einsetzenden Therapie war eine stationäre Behandlung erforderlich. Die durchgeführte Operation gestaltete sich wegen der inzwischen einsetzenden Heilungsvorgänge schwierig, eine vollständige anatomische Rekonstruktion konnte nicht erreicht werden, es war eine zeitlich längere Behandlung mit höherem Risiko erforderlich. Die Narbenbildung im Gesicht sei ausgeprägter als bei einem frühzeitigeren operativen Eingriff.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Der Gutachter beanstandet die unvollständige Diagnostik, die dazu geführt hat, dass die Jochbeinimpressionsfraktur verspätet erkannt wurde. Die verspätet begonnene Therapie war aufwendiger als bei rechtzeitigem Beginn der Therapie. Das Ergebnis der Behandlung war schlechter, da eine vollständige Reposition der Fraktur nicht erzielt werden konnte.

Wenn es in der Notfallsituation nicht möglich war, die vollständige Diagnostik mit speziellen Zielaufnahmen des Mittelgesichtes oder eine Computertomografie durchzuführen, hätte dem weiterbehandelnden Arzt mitgeteilt werden müssen, welche Diagnostik durchgeführt wurde und welche Diagnostik noch nachzuholen ist, um eine Fraktur sicher auszuschließen. Die angefertigten Röntgenaufnahmen waren nicht geeignet, eine Mittelgesichtsfraktur auszuschließen.

Auch der weiterbehandelnde Arzt hätte bei sorgfältigem Erheben der Anamnese und der klinischen Befunde, insbesondere wegen der bestehenden Gesichtsasymmetrie den Verdacht auf eine Jochbeinfraktur haben müssen und die geeignete Diagnostik früher einleiten müssen.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Der Gutachter sieht ein schuldhaftes Verhalten der erstbehandelnden Klinik, da diese die durchgeführte Notfalldiagnostik für ausreichend angesehen hat und selbst keine vollständige Diagnostik eingeleitet hatte. Mit der durchgeführten Diagnostik war es nicht möglich eine Jochbeinfraktur auszuschließen. Der weiterbehandelnde Arzt hätte darauf hingewiesen werden müssen, dass die Diagnostik noch zu vervollständigen ist.

Dem weiterbehandelnden Arzt wird vorgeworfen, die erforderliche Diagnostik nicht vorangetrieben zu haben. Bei sorgfältigem Erheben der Anamnese und der klinischen Befunde, den anhaltenden Beschwerden beim Kauen und der Asymmetrie des Gesichtes, hätte der Verdacht auf eine Jochbeinfraktur aufkommen müssen.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Der Schlichtungsausschuss ist der Argumentation und Wertung des Gutachters gefolgt und hat ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten bejaht.

Der Hinweis des Schlichtungsausschusses

Der Sachverständige hat auf weitere Fallbeispiele aus der Fallsammlung der Norddeutschen Schlichtungsstelle hingewiesen:

"Jochbeinimpressionsfraktur, Fehlbeurteilung von Röntgenaufnahmen: 3 Kasuistiken", erschienen im Niedersächsischen Ärzteblatt 10/2001 - » http://www.norddeutsche-schlichtungsstelle.de/162.html