Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Herzchirurgie

Diagnose: Komplikationen bei aortokoronarer Bypass-Operation
Titel: Ischämiesches Ereignis bei aortokoronarer Bypass-Operation
Autor: Schlichtungsausschuss
Verfahren: 033/07 - Stand der Veröffentlichung: 23.10.2008
Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, Heft 5/Mai 2009, S. 14

Der Fall

Bei dem Patienten wurde aufgrund klinischer Beschwerdesymptomatik (belastungsabhängige Dyspnoe) eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Diese ergab eine koronare Dreigefäßerkrankung mit operationswürdigen Stenosen des Ramus interventrikularis anterior (RIVA) sowie des Ramus circumflex (RCX). Aufgrund dieses Befundes wurde die Indikation zur koronaren Bypass-Operation gestellt. Diese Operation erfolgte in "off-pump"-Technik primär unter Verwendung beider Brustwandarterien (LIMA und RIMA). Die "off-pump"-Technik war aufgrund geringerer Heparinisierung bei dem Patienten mit Colitis ulcerosa indiziert. Es wurde zuerst eine Y-Anastomose zwischen LIMA und RIMA erstellt und danach mit diesen Grafts die Anastomosen auf RIVA, PLA1 und RPLA. Nach Fertigstellung der Anastomosen wurden ST-Hebungen beobachtet. Eine Flussmessung mit Dopplersonde zeigte einen unbefriedigenden Fluss über die Bypässe. Es wurde daraufhin die Entscheidung zur Verdoppelung der Bypassversorgung durch zusätzliche Venenbypässe getroffen. Die be-schriebenen ST-Hebungen gingen nach Verdoppelung der Bypassversorgung zurück. Am Ende der Operation wurde der Patient in kreislaufstabilem Zustand auf die Intensivstation verlegt. Auch während des Aufenthaltes auf der Intensivstation war der Patient kreislaufstabil. Es wurden keine wesentlichen Herzrhythmusstörungen, welche als Ischämiezeichen gewertet werden konnten, dokumentiert. In laborchemischen Untersuchungen wurden 9 Stunden, respektiv 11 Stunden nach der Operation erhöhte CK und CK-MB Werte nachgewiesen, diese jedoch mit fallender Tendenz. Im weiteren Verlauf zeigte sich bei dem Patienten ein langwieriger Verlauf. Dieser wurde durch mehrere Faktoren, unter anderem auch durch die Lungenproblematik im Sinne einer Dyspnoe, beeinflusst.

Des Weiteren trat postoperativ eine Wundheilungsstörung des Brustbeines auf. Diese wurde durch einen Revisionseingriff sowie durch eine Erregerangepassten Antibiose therapiert. Anschließend wurde der Patient in eine Rehabilitationsklinik entlassen. Die echokardiographische Aufnahmeuntersuchung zeigte ein gutes Kontraktionsverhalten und eine normale Ejektionsfraktion. Auch das Belastungs-EKG ergab kein Hinweis auf eine Myokardischämie, so dass eine leistungsadäquate Kreislaufregulation bescheinigt wurde. Die bei der Aufnahme in der Rehabilitationsklinik ausgeprägte thorakale Wundschmerzsymptomatik war zum Zeitpunkt der Entlassung rückläufig.

Nach dem Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik erfolgte eine erneute stationäre Aufnahme wegen fortdauernder thorakaler Schmerzsymptomatik. Es wurde eine CT-Untersuchung des Thorax durchgeführt. Die Drahtcerclagen wurden als intakt beschrieben, es war keine Sternumdehiszenz zu erkennen. Es fanden sich jedoch sternumnahe Rippenfrakturen der 1. und 2. Rippe beidseits sowie eine wahrscheinlich ältere Fraktur der 5. Rippe rechts. Anschließend wurde eine Schmerztherapie durchgeführt.

Die Einwände des Patienten

Der Patient ist der Auffassung, dass das operative koronarchirurgische Vorgehen möglicherweise nicht korrekt durchgeführt wurde und dass er deshalb intraoperativ einen Myokardinfarkt erlitten habe. Da sich postoperativ ein protrahierter Verlauf mit langsamer Mobilisation und eine ausgeprägte Lungensymptomatik im Sinne einer Dyspnoe zeigte, wertete dies der Patient ebenfalls als einen Behandlungsfehler bei der Operation. Außerdem fragte er, ob die Technik der Brustkorbverdrahtung und die Nahttechnik bei der ersten Operation falsch gewählt wurden, so dass dies die Ursache der aufgetretenen Wundheilungsstörung sein könnte.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat einen Sachverständigen mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Die bei den Patienten durchgeführte Bypass-Operation erfolgte in "off-pump"-Technik primär unter Verwendung beider Brustwandarterien (LIMA und RIMA). Die "off-pump"-Technik war aufgrund geringerer Heparinisierung bei dem Patienten mit Colitis ulcerosa indiziert. Die im Operationsbericht beschriebene Y-Anastomose der LIMA und RIMA stellt eine akzeptierte und gängige Revaskularisationsoption dar. Nach Fertigstellung der Anastomosen zwischen LIMA auf RIVA sowie RIMA auf PLA1 und RPLA wurden ST-Hebungen beobachtet. Eine durchgeführte dopplersonografische Flussmessung zeigte einen unbefriedigenden Fluss über die Bypässe. Die verwendeten Brustwandarterien wurden in Operationsbericht als zart beschrieben. Dass die Brustwandarterien als zart beschrieben werden ist nicht ungewöhnlich, auch ist eine gewisse Zartheit gewünscht. Zarte Brustwandarterien neigen aber eher zu Spastizität, was in diesem Fall wohl auch die Ursache der intraoperativen Probleme und der schlechten Flussmessung war. Die nachfolgende Entscheidung zur Verdoppelung der Bypassversorgung durch zusätzliche Venenbypässe ist ein gängiges Verfahren in dieser Situation mit einer Malfunktion/Spastik von Arterienbypässen umzugehen und einen Myokardschaden zu vermeiden. Aus dem Operationsbericht geht hervor, dass die ST-Hebungen nach Verdoppelung der Bypassversorgung vollkommen zurückgegangen sind. Anhand dieser Angaben gibt es keinen Anhalt, dass die Bypass-Operation nicht dem geltenden medizinischen Standard entsprach. Außerdem gehört eine gewisse intraoperative Myokardschädigung im Sinne einer temporären Ischämie oder eines perioperativen Myokardinfarktes zu den allgemeinen Komplikationen einer Bypass-Operation. Aus dem uns vorliegenden präoperativen Aufklärungsbogen geht hervor, dass der Patient über diese mögliche Komplikation aufgeklärt worden war.

Nach Ende der Operation wurde der Patient in kreislaufstabilem Zustand auf die Intensivstation verlegt. Auch während des Aufenthaltes auf der Intensivstation war er kreislaufstabil. Es wurden keine wesentlichen Herzrhythmusstörungen, die als Ischämiezeichen gewertet werden konnten, dokumentiert. In laborchemischen Untersuchungen wurden 9 Stunden (CK 1664, CK-MB 153), respektiv 11 Stunden (CK 556, CK-MB 57) nach der Operation erhöhte CK und CK-MB Werte nachgewiesen, diese jedoch mit fallender Tendenz. In weiterem Verlauf zeigte sich bei dem Patienten ein protrahierter Verlauf mit langsamer Mobilisation. Dieser wurde durch mehrere Faktoren, unter anderem auch durch die Lungenproblematik im Sinne einer Dyspnoe, beeinflusst. Allerdings lässt die ausgeprägte präoperative Dypnoe schon nach einer Gehstrecke von 20m auch eine nicht unwesentliche, schon präoperativ vorhandene Lungenkomponente, vermuten. Unterstützend sind dabei der anamnestisch langjähriger Nikotinabusus, sowie die obstruktive Ventilationsstörung und ein ausgeprägtes Lungenemphysem. Allerdings ist in jedem Fall eine temporäre postoperative Verschlechterung der Lungenfunktion aufgrund Dystelektasen und Atelektasen möglich, was durchaus zu den gängigen Komplikationen eines herzchirurgischen Eingriffes gehört.

Postoperativ trat weiterhin eine Wundheilungsstörung des Brustbeines auf. Diese wurde erkannt und durch einen Revisionseingriff sowie durch eine Erregerangepassten Antibiose therapiert. Das beschriebene Wunddebridement, die Sternumneuverdrahtung, sowie die Anlage der Spül-Saug-Drainagen entsprechen dem medizinischen Standard. Die Wundheilungsstörung stellt eine der möglichen Komplikationen in der Folge einer medianen Sternotomie bei herzchirurgischen Eingriffen dar. Bei isolierten koronarchirurgischen Eingriffen beträgt die Inzidenz 1,37% (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, BQS-Qualitätsreport 2006, » www.bqs-qualitaetsreport.de). Als prädisponierende Faktoren sind unter anderem auch die Adipositas, ein Diabetes mellitus, eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung, eine Niereninsuffizienz, sowie die Entnahme beider Brustwandarterien anzusehen. Im Falle des Patienten wurden einige dieser prädisponierenden Faktoren präoperativ identifiziert. Die Entscheidung über die Verwendung beider Brustwandarterien ist trotz dieser Risikofaktoren eine Einzelfallentscheidung, welche die Abwägung des möglichen Risikos mit dem zu erwartenden Benefit für den Patienten beinhalten muss. Im Falle des Patienten war diese Entscheidung durchaus vertretbar und entspricht dem aktuellen medizinischen Standard. Die bei der ersten Operation durchgeführte Brustbeinverdrahtung mittels Drahtcerclagen sowie die Wundnähte der Weichteile entsprechen ebenfalls dem aktuellen medizinischen Standard. Die postoperativ aufgetretene Wundheilungsstörung des Brustbeines ist deshalb als schicksalhaft anzusehen. Anschließend wurde der Patient in eine Rehabilitationsklinik entlassen. Die echokardiographische Aufnahmeuntersuchung zeigte ein gutes Kontraktionsverhalten und eine normale Ejektionsfraktion. Auch ein Belastungs-EKG ergab kein Hinweis auf eine Myokardischämie, so dass schlussfolgernd eine leistungsadäquate Kreislaufregulation bescheinigt wurde. Die bei der Aufnahme in der Rehabilitationsklinik ausgeprägte thorakale Wundschmerzsymptomatik war zum Zeitpunkt der Entlassung rückläufig.

Nach dem Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik erfolgte eine erneute stationäre Aufnahme wegen fortdauernder thorakaler Schmerzsymptomatik. Es wurde eine CT-Untersuchung des Thorax durchgeführt. Die Drahtcerclagen wurden als intakt beschrieben, es war keine Sternumdehiszenz zu erkennen. Es fanden sich jedoch sternumnahe Rippenfrakturen der 1. und 2. Rippe beidseits, sowie eine wahrscheinlich ältere Fraktur der 5. Rippe rechts. Wann genau diese Rippenfrakturen entstanden sind, lässt sich anhand der Datenlage nicht eruieren. Eine Rippenfraktur bei einer herzchirurgischen Operation mit medialer Sternotomie stellt eine durchaus mögliche operative Komplikation dar. Deshalb kann aus einer intraoperativen Entstehung dieser Rippenfrakturen kein Behandlungsfehler abgeleitet werden.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Abschließend kann resümiert werden, dass das operative koronarchirurgische Vorgehen entsprechend dem geltenden medizinischen Standard durchgeführt wurde. Die intraoperativ aufgetretenen Komplikationen wurden erkannt und korrekt behandelt. Des Weiteren trat postoperativ eine Wundheilungsstörung des Brustbeines auf. Diese wurde auch erkannt und durch einen Revisionseingriff sowie durch eine Erregerangepassten Antibiose therapiert. Die postoperativ aufgetretene Wundheilungsstörung des Brustbeines ist deshalb als schicksalhaft anzusehen.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Der Schlichtungsausschuss ist der Argumentation und Wertung des Gutachters gefolgt und hat ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten verneint.