Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Unfallchirurgie

Diagnose: Infektbildung bei frontoparietaler Platzwunde T 79.3
Titel: Die posttraumatische Wundinfektion
Autor: Prof. Dr. med. Jochen Blum (Chefarzt der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum Worms, akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Mainz - Chirurg - Unfallchirurg - Handchirurg)
Verfahren: 125/06 - Stand der Veröffentlichung: 27.05.2008
Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, Heft 9/September 2008, S. 20

Der Fall

Der Antragsteller stürzte mit seinem Fahrrad. Er trug keinen Helm und erlitt eine schwere Schädelprellung, eine frontoparietale Platzwunde von ca. 20 cm Länge, eine kleinere Platzwunde am linken lateralen Augenwinkel und multiple Schürfwunden an der Stirn. Er wurde stationär behandelt. Sofort erfolgte die chirurgische Wundversorgung in Lokalanästhesie mit Wundspülung und Desinfektion, wie auch Wundnaht. In den weiteren Wochen einsetzende Wundheilungsstörung ließen sich mit konservativen Maßnahmen nicht zur Ausheilung bringen, so dass 2 Monate nach dem Unfall die erneute stationäre Aufnahme erfolgte, wie auch eine operative Wundrevision mit Debridement und Drainageneinlage. Im Rahmen dieses Debridements wurde ein 3x1 cm großer flacher pflanzlicher Fremdkörper entfernt. In der Folge des Eingriffes kam es dann zu einem problemlosen weiteren Abheilen der Wunde.

Die Einwände des Patienten

Der Antragsteller ist der Auffassung, die ärztliche Behandlung seiner Platzwunde sei vermeidbar fehlerhaft erfolgt. Bei der ursprünglichen Wundversorgung sei ein 3x1 cm großes Pflanzenteil übersehen und nicht entfernt worden. Dies habe zu einer vermeidbaren Entzündung geführt. Eine erneute Operation sei dadurch erforderlich geworden.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Sowohl im Rahmen der Erstversorgung der schweren Gesichtsschädelverletzungen als auch im Rahmen der operativen Versorgung lässt sich kein ärztlicher Behandlungsfehler erkennen.

Die Versorgung des Patienten am Unfalltag und auch die Nachkontrollen sind sehr sorgfältig und adäquat erfolgt. Als besonders protektiv ist zu erwähnen, dass bereits initial die Antibiotikagabe erfolgt war, was nicht in allen Kliniken üblich ist. Es ist immer wieder möglich, dass im Rahmen derartig großer Wunden auch Fremdkörper der hier beschriebenen Größe inkorporiert werden, ohne dass sie beim Spülen und Inspizieren der Wunde selbst zum Vorschein treten. Dies kann dadurch bedingt sein, dass sich diese Fremdkörper unter noch adhärentes Subcutangewebe einschieben, durch die unfallbedingte Blutung auch nicht mehr farblich kontrastieren und sich erst im weiteren Verlauf durch Granulationsgewebsbildung wieder bemerkbar machen. Auch sind solche Fremdkörper selbstverständlich nicht röntgendicht, so dass sie auf den - wie hier auch lege artis erfolgten - Röntgenaufnahmen des Schädels nicht erkennbar werden.

Aus der Tatsache, dass sich nun sekundär beim Zweiteingriff ein solcher Pflanzenfremdkörper entfernen lässt, kann nicht auf eine Verletzung der Sorgfaltspflicht beim initialen Wundmanagement geschlossen werden. Somit kann diesbezüglich kein Behandlungsfehler erkannt werden. Wichtig ist die entsprechende Reaktion und sorgfältige Revision beim Eintreten von Granalution bzw. Granulationsentzündungen. Dies ist hier sekundär erfolgt.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Sowohl im Rahmen der Erstversorgung der schweren Gesichtsschädelverletzungen des Klägers, wie auch im Rahmen der weiteren operativen Versorgung lässt sich kein ärztlicher Behandlungsfehler erkennen. Die Folgeerscheinungen sind als schicksalsbedingt im Rahmen des schweren Unfallereignisses zu werten, die darauf folgenden Behandlungen erfolgten lege artis.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Im Umlaufverfahren konnte sich der Schlichtungsausschuss dieser gutachterlichen Beurteilung nicht einstimmig anschließen. Für ein Mitglied war es nicht nachvollziehbar, dass ein Pflanzenteil von erheblicher Größe bei einer Stirnwunde trotz "ausgiebiger Wundspülung" übersehen werden kann.

Eine Kommissionssitzung wurde anberaumt, an der auch der Sachverständige teilnahm.

Der Schlichtungsausschuss bestätigte die gutachterlichen Feststellungen und verneinte ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten. Selbst bei ausgiebiger Wundspülung und sorgfältigster Untersuchung ist es nicht vermeidbar, dass Fremdkörper nicht wahrgenommen werden. Eine Vergrößerung der Wunde allein wegen der theoretischen Möglichkeit eines vorhandenen Pflanzenteils ist unzumutbar und medizinisch nicht zu vertreten.