Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Unfallchirurgie

Diagnose: Humeruskopfprothese nach gescheiterter Osteosynthese
Titel: Die vollständige Exstirpation des Humeruskopfes
Autor: Privatdozent Dr. med. E. Kollig
Verfahren: 257/06 - Stand der Veröffentlichung: 01.12.2008
Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, Heft 1/Januar 2009, S. 20

Der Fall

Eine linksseitige, subkapitale Humerusfraktur war bei dem 58jährigen Patienten offen einge-richtet und mit einer konventionellen AO-Großfragment-T-Platte osteosynthetisch stabilisiert worden. 17 Monate nach dieser Versorgung wurde bei bleibenden Beschwerden im Bereich der linken Schulter eine Pseudarthrose der Fraktur mit mechanisch ausgelockerter Osteosynthese diagnostiziert. Es wurde die Indikation zur Revisionsoperation gestellt. Differential-therapeutisch wurden hierfür die Reosteosynthese mit einer winkelstabilen Humeruskopfplatte oder der hemiprothetische Ersatz in Betracht gezogen. Hierüber wurde der Patient präoperativ hinreichend aufgeklärt, insbesondere über verbleibende funktionelle Defizite wie die Notwendigkeit von Folgeeingriffen.

Intraoperativ wurde vom Chirurgen im Situs festgestellt, dass in Folge der mechanischen Auslockerung der bestehenden Osteosynthese der Humeruskopf offensichtlich keinerlei Spongiosabinnenstruktur mehr aufwies, so dass die Option der winkelstabilen Reosteosynthese nicht mehr zu realisieren war. Daher fiel die Entscheidung für den hemiprotheti-schen Ersatz. Dazu wurde eine zementierte Monoblock-Kopfprothese vom Modell Neer II implantiert. Der Humeruskopf wurde hierzu vollständig entfernt. Abgesehen von einer initial serösen Wundsekretion mit spontanem Sistieren im weiteren Verlauf gestaltete sich die postoperative Phase komplikationsfrei.

Wegen einer bleibenden, schmerzhaften Bewegungseinschränkung mit Dysästhesien im Bereich der linken Schulter wechselte der Patient zu einem Behandler mit bekannter Expertise in der Schulterchirurgie. Dieser diagnostizierte eine instabile, anteriorinferiore Prothesenluxation mit schwerster Atrophie des Musc. deltoideus sowie einen vollständigen Funktionsausfall im linken Schultergelenk bei Verlust der Rotatorenhaube. Es bestand kein Hinweis auf ein neurogenes Defizit. Es wurde ein Längenverlust am linken Humerus proximal von ca. 60mm festgehalten.

Im Rahmen einer Revisonsoperation wurde eine inverse Schulterprothese implantiert mit einer persistierenden Instabilität im weiteren Verlauf, an der mindestens 4 weitere Operationen offensichtlich keine relevante Änderung herbeiführen konnten.

Die Einwände des Patienten

Der Patient geht davon aus, dass im Rahmen des ersten Revisionseingriffes mit Implantation der zementierten Hemiprothese am linken Schultergelenk eine vermeidbar fehlerhafte ärztliche Tätigkeit unterlaufen sei.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Bei Vorliegen einer Pseudarthrose nach osteosynthetischer Stabilisierung einer subkapitalen Humerusfraktur wurde richtigerweise wie nachvollziehbar die Indikation zur Revisionsoperation gestellt. Hierfür wurde fachlich ebenso nachvollziehbar eine differentialtherapeutische Alternative in Betracht gezogen: Zum einen die Reosteosynthese mit einer winkelstabilen Humeruskopfplatte, zum anderen der Kopfersatz mit einer Hemiprothese.

Im Rahmen des Revisionseingriffes stellte der Behandler fest, dass bei der vorliegenden, defizitären Knochensituation im Humeruskopf eine erhaltende Reosteosynthese nicht mehr möglich war. Er hatte sich daraufhin für den Verfahrenswechsel hin zu einer Frakturhemiprothese entschieden. Im Op-Bericht finden sich keine Angaben zum Status der Rotatorenhaube resp. der Tubercula, der Humeruskopf wurde vollständig exstirpiert, es wurde eine zementierte Hemiprothese vom Typ Neer II implantiert. Diese luxierte in der Folgezeit nach vorne unten mit vollständigem Funktionsausfall im betroffenen Schultergelenk. Weitere Revisonseingriffe durch einen anderen Behandler vermochten keine relevante Besserung von Beschwerden wie Funktionseinbußen zu bewerkstelligen.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Die Indikation zum Revisionseingriff bei subkapitaler Humeruspseudarthrose und ausgelockerter Plattenosteosynthese wurde fachlich wie sachlich korrekt gestellt. Für den Eingriff wurde nachvollziehbar eine differentialtherapeutische Alternative in Betracht gezogen. Die Verwendung einer zementierten Monoblock-Hemiprothese vom Typ Neer II im vorliegenden Fall ist per se nicht zu beanstanden. Zwar gilt diese Frakturhemiprothese im Vergleich zu den Implantaten der modularen Generation eher als veraltet, die Resultate in der wissenschaftlichen Literatur lassen ihren Einsatz gleichwohl rechtfertigen.
Das vollständige Resezieren des Humeruskopfes unter Opferung der Tubercula ohne Erwähnung des Zustandes der Rotatorenhaube per se wie die eindeutig zu tiefe Implantation der Hemiprothese unter ca. 60mm Längeneinbuße stellt die vermeidbar fehlerhafte ärztliche Tätigkeit dar. Eine stabile Positionierung resp. Retention der Kopfprothese im Schultergelenk war so nicht mehr zu bewerkstelligen, die im weiteren Verlauf eingetretene Luxation vorhersehbar, insbesondere unter Berücksichtigung des zudem nicht berücksichtigten Längenverlustes. Ob die Tubercula noch erhaltenswert waren, lässt sich retrospektiv an Hand des Op-Berichtes nicht mehr mit hinreichender Sicherheit feststellen. Wenn der Operateur sich für die vollständige Entfernung des Humeruskopfes entschieden hat, musste er in Betracht ziehen, dass ohne die zentrierende Wirkung der Rotatorenhaube eine Hemiprothese biomechanisch nicht mehr möglich war. Für diese spezielle Situation war / ist ein alternatives Konzept zu fordern oder der Abbruch des Eingriffes mit Weiterverlegung des Patienten in eine Institution mit entsprechender Expertise.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Der Schlichtungsausschuss ist der Argumentation und Wertung des Gutachters gefolgt und hat ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten bejaht.