Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Unfallchirurgie

Diagnose: Humeruskopfknochenbruch (S42.20)
Titel: Vierfragmentfraktur des proximalen Humerus mit folgender Implantation einer Humerusprothese
Autor: Prof. Dr. med. Jochen Blum (Chefarzt der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum Worms, akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Mainz- Chirurg - Unfallchirurg - Handchirurg)
Verfahren: 059/07 - Stand der Veröffentlichung: 21.07.2008

Der Fall

Die Antragsstellerin erlitt an einem Bahnhof einen Unfall mit Sturz auf die linke Schulter. Sie wurde mit dem Krankenwagen in ein Krankenhaus eingeliefert. Laut Aufnahmebefund bestand hierbei eine deutliche Schonhaltung des linken Armes, wie auch eine deutliche Schmerzhaftigkeit und Druckschmerz im Bereich der linken Schulter bzw. im Bereich des linken Humeruskopfes. Die Durchblutung und Sensibilität sei nicht beeinträchtigt gewesen. Des Weiteren gab es kein Anhalt für neurologische Störung der Motorik. Röntgenaufnahmen der linken Schulter in 2 Ebenen zeigten eine Vierfragmentfraktur des proximalen Humerus mit subcapitaler Komponente sowie Abriss des Tuberculum majus und Einstauchung des Humerusschaftes. Die Fraktur stand in deutlicher Dislokation, die Kalotte zeigt sich hierbei nach caudal subluxiert. Laut Bericht der Klinik sei die Patientin zunächst nicht bereit gewesen, eine ihr angeratene operative Versorgung dieser Fraktur durchführen zu lassen. Zu einem späteren Zeitpunkt hingegen habe sie dann der Operation zugestimmt, so dass diese dann eine Woche nach Unfallereignis operativ versorgt wurde. Für den Fall einer nicht sinnvollen osteosynthetischen Versorgung wurde die schulterprothetische Versorgung empfohlen.

Es lagen präoperative Röntgenaufnahmen der Gegenseite vor. Laut Bericht der Klinik dienten diese dazu, eine präoperative Größenbestimmung zur Planung der Prothesegröße vorzunehmen, da dies durch die Destruktion des linksseitigen Humeruskopfes nicht möglich war.

Laut Operationsbericht der behandelnden Klinik erwies sich intraoperativ in der Tat eine Osteosynthese aufgrund der erheblich kompromittierten Durchblutung und Dislokation der Frakturanteile nicht für sinnvoll, bzw. möglich. Dementsprechend wurde nach Kopfresektion eine Humeruskopfprothese eingesetzt, hierbei erfolgte die Fixierung der Rotatorenmanschette bzw. der Tubercula über entsprechende PDS-Kordel und Nahtsysteme. Die korrekte Stellung und Fixierung der Prothese wie auch deren Größe sei intraoperativ nochmals mit Röntgenbildwandler überprüft worden.

Nach der Operation erfolgte die Lagerung des linken Armes auf einem sog. Briefträgerkissen zur Entlastung der Rotatorenmanschette.

Krankengymnastisch wurde entsprechend nach einem feststehenden Schema nachbehandelt. Nach Entlassung sei die Patientin in einer Reha-Klinik weiter behandelt worden. Nach Abschluss dieser sekundären Behandlung sei die Patientin zunächst nicht wieder vorstellig geworden. Erst am 30.05.2006 habe sie einen Vorstellungstermin in Bad Neuenahr wahrgenommen, da sie weiterhin starke Schmerzen im Bereich der linken Schulter gehabt habe und auch erheblich bewegungseingeschränkt sei.

Röntgenaufnahmen drei Monate nach dem Eingriff zeigen einen Hochstand der Humeruskopfprothese, des Weiteren zeigt sich eine partielle Resektion der knöchernen Anteile der Rotatorenmanschette. Bei diesen Aufnahmen ergibt sich kein Anhalt für eine Lockerung der Prothese.

Infolge des Hochstandes der Prothese sei in der Folge eine spezifische krankengymnastische Übungsbehandlung angeordnet worden, zusätzlich wurde eine medikamentöse Therapie mit nicht steroidalen Antiphlogistika verordnet. Die Patientin sei trotz eines für vier Wochen später vereinbarten Kontrolltermins nicht mehr erschienen.

7 Monate nach der Operation wurde die Antragstellerin bei einem niedergelassenen Orthopäden vorstellig, der der Ansicht war, dass eine zu große Schulterprothese implantiert worden sei. Eine nachfolgende Computertomographie habe dies nachgewiesen. Daraufhin sei ein Jahr nach dem Ersteingriff eine weitere Operation in einer anderen Klinik erfolgt, wobei das "falsche Schultergelenk" ausgetauscht worden sei.

Die Einwände der Patientin

Die Antragsstellerin wirft der behandelnden Klinik vor, eine implantierte Frakturprothese der linken Schulter falsch dimensioniert eingebaut zu haben. Als Folge einer zu groß gewählten Schulterprothese habe sie zum einen erhebliche Schmerzen erlitten, die bei einer kleineren Prothese nicht eingetreten seien. Des Weiteren sei sie daraufhin erneut operiert worden, hierbei sei ein Austausch des aus ihrer Sicht falschen Schultergelenkes erfolgt. Bestärkt sieht sich die Patientin in ihren Vorwürfen durch die Beurteilung der Schulter, bzw. Schulterprothese durch einen niedergelassenen Orthopäden.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Die Implantation der Humerusprothese bei Vierfragmentfraktur des proximalen Humerus links wurde ohne fehlerhafte ärztliche Tätigkeit durchgeführt. Die Dimensionierung der Prothese ist regelrecht. Die Folgebeschwerden sind als Konsequenzen aus dem Unfallereignis zu werten.

Es handelt sich um eine komplexe Verletzung des linken Schultergelenkes nach Sturz. Unter allen denkbaren Varianten solcher proximaler Humerusfrakturen lag hier eine der schwerwiegendsten Varianten vor, eine sog. Vierfragmentfraktur, in der Klassifikation nach Neer, Typ 6. Das Röntgenbild repräsentiert im Wesentlichen die knöcherne Verletzung. Bei solchen schwerwiegenden Frakturen mit Ausriss der Tubercula besteht darüber hinaus ein massiver Weichteilschaden im Sinne von Verletzungen der Muskulatur und deren sehnigen Ansätze, insbesondere im Bereich der Rotatorenmanschette, aber des weiteren auch im Bereich des M. deltoideus, wie auch des M. pectoralis major. Dazu kommt es zu einer erheblichen Kompromittierung der regionalen Durchblutung. Bei einer Dislokation von Fragmenten, hier insbesondere der Humeruskalotte, führt dies in der Mehrzahl der Fälle zu einer Humeruskopfnekrose mit einer völligen Beeinträchtigung der Schultergelenksbeweglichkeit in nahezu allen Richtungen des Raumes. Zusätzlich bildet sich innerhalb kurzer Zeit eine Schultergelenksarthrose aus.

Eine Vielzahl aktueller Studien zur Frage der komplexen Humeruskopffraktur beim älteren Menschen deutet daraufhin, dass es auch bis heute keine absolut befriedigende Lösung dieser Problematik gibt. Die in der hier vorliegenden Dokumentation durch die behandelnde Klinik beschriebene Vorgehensweise, eine Osteosynthese nach intraoperativer Beurteilung nicht durchzuführen, entspricht weitgehend dem heutigen Konsens bei solchen Frakturen. Somit verbleibt lediglich die Möglichkeit einer prothetischen Versorgung. Auch hier zeigen aktuelle Studien, dass selbst mit der prothetischen Versorgung keine absolut befriedigende Beweglichkeit und Schmerzfreiheit garantiert werden kann. Dies führt in vielen Fällen dazu, dass die Erwartung seitens der Patienten, auch der älteren Patienten, nicht mit dem postoperativen Ergebnis korreliert.

Somit kommt in der Tat einer sehr fundierten präoperativen Analyse und Durchführung der Operationsmethode Bedeutung zu.

Diese hier verwendete Prothese stellt ein sehr modernes und bewährtes Implantat dar. Die Planung der Frakturversorgung erfolgte erkennbarerweise sorgfältig durch Röntgenuntersuchung der Gegenseite und deren Ausmessung. Die betroffene Seite selbst ist diesbezüglich nicht zu verwenden, da es durch Destruktion des Humeruskopfes zu Messunsicherheiten führen würde. Es sei angemerkt, dass nicht alle Operateure vor Versorgung der Fraktur auch die Gegenseite röntgen, so dass diese Maßnahme als besonders akkurat eingeordnet werden muss.

Es liegen einerseits präoperative Aufnahmen der Fraktur, präoperative Aufnahmen der Gegenseite, sowie auch postoperative Röntgenaufnahmen mit Prothese vor. Hierbei wurde im Rahmen dieses Gutachtens eine Bildanalyse wie auch eine Ausmessung dieser Bilder vorgenommen. So zeigt sich, dass vom Maßstab her die Röntgenaufnahmen der Gegenseite präoperativ mit jenen postoperativ bei einliegender Prothese maßstabgerecht vergleichbar sind. So bestehen hier deckungsgleiche Durchmesser des Humerusschaftes.
Bei Ausmessung der unverletzten Kalotte zeigt sich hier ein Maximaldurchmesser von 50 Bild-mm. Bei Messung der postoperativen Aufnahme zeigt sich eine messbare maximale Länge der Prothesenkalotte von exakt ebenso 50 Bild-mm. Es kann hier von einer akkuraten präoperativen Messung, wie auch intraoperativen Ausführung ausgegangen werden. Ebenso lässt sich die Applikation der Tubercula als regelrecht an der Prothese einordnen.

Das sukzessive Höhertreten von Schulterprothesen im weiteren Verlauf ist nicht ungewöhnlich, aber auch nicht exakt voraussagbar. Dies hängt mit Kontrakturen im Bereich der Muskulatur zusammen, allerdings auch mit einer Schwäche der Rotatorenmanschette bei individuell progredienter Resorption von knöchernen Rotatorenmanschettenanteilen, hier des Tuberculum majus und des Tuberculum minus. Allerdings sind die Defekte als unfallbedingt und nicht operationsbedingt einzuordnen.

In der Summe muss die Lage der Prothese wie auch deren Applikation als regelrecht und nach dem Stand ärztlicher Kunst eingeordnet werden.

Aus gutachterlicher Sicht bleibt es schlechterdings unverständlich, wie der nachbehandelnde niedergelassene Orthopäde die Patientin derart verunsichern konnte, indem ihr mitgeteilt wurde, die verwendete Kalotte sei falsch gewählt. Dies ist nicht der Fall, sowohl was ihren Durchmesser als auch was ihren Krümmungsradius betrifft. Es liegt hier in erkennbarer Weise kein sog. "Over stuffing", d.h. keine Überdimensionierung vor. Eine Unterdimensionierung mag zwar vordergründig kurzfristige Beweglichkeitsverbesserungen erwirken, würde aber langfristig nicht zu einem guten Ergebnis führen und wäre somit unsinnig.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Die in diesem Fall durchgeführte Implantation einer Schulterprothese erfolgte nach den Regeln der ärztlichen Kunst. Insbesondere ist ihre Dimensionierung bezüglich Größe der Kalotte, deren Durchmesser und Krümmungsradius als dem der gesunden Gegenseite entsprechend einzustufen. Die von der Patientin erlittenen Beschwerden, Bewegungseinschränkungen und die damit verbundene Behandlungsbedürftigkeit ist als unfallbedingt einzustufen. Die Empfehlung und Durchführung eines Prothesenwechsels ist aus den hier vorliegenden Dokumenten schlichtweg nicht verständlich. Der erstbehandelnden Klinik und deren Operateur ist von gutachterlicher Seite keine fehlerhafte ärztliche Tätigkeit anzulasten.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung durch den Sachverständigen nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten beendet.