Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Orthopädie und Unfallchirurgie

Diagnose: Hallux valgus und sekundäre Transfermetatarsalgie
Titel: Weitere Beschwerden trotz Operation
Autor: Dr. med. Georg Weimer
Verfahren: 143/07 - Stand der Veröffentlichung: 04.11.2008
Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, Heft 2/Februar 2010, S. 17

Der Fall

Die 65-jährige Patientin unterzog sich einer operativen Korrektur einer Ballenzehendeformität an der Großzehe (Hallux valgus) und einer Hammerzehenfehlstellung der 2. Zehe. Diese wurde mit einer so genannten körperfernen Korrekturosteotomie des 1. Mittelfußknochens, sogenannte Chevron-Osteotomie, in Verbindung mit einem Weichteileingriff sowie einer so genannten Operation nach Hohmann an der 2. Zehe behandelt.

Nach Steigerung der Belastung wurden weiterhin Schmerzen im Vorfußbereich angegeben. Trotz deutlich verbesserter knöcherner Achse lagen Beschwerden über den Zehen 2 bis 4 wie auch den Mittelfußköpfchen vor.

Fünf Monate später wurde daher im gleichen Krankenhaus eine operative Verbesserung an der 2. Zehe wie auch eine knöcherne Stellungskorrektur der Mittelfußköpfchen 2 bis 4 vorgenommen.

Sieben Wochen nach dieser Operation war im Röntgenbild eine gute knöcherne Stellung zu erkennen, jedoch wurde seitens der Patientin eine Beschwerdesymptomatik angegeben. Da sie die Beschwerdesymptomatik auf eine vermeintliche fehlerhafte Behandlung zurückführte, suchte sie einen anderen Operateur auf. Dieser empfahl nochmals eine operative Behandlung mit dem gleichen Verfahren wie es vom Erstoperateur eingesetzt wurde.

Vier Monate nach dem zweiten Eingriff wurden nun nochmals knöcherne Korrekturverfahren angewendet. Die eingesetzte OP-Methode entsprach exakt der Methode, wie sie von den beiden Voroperateuren im anderen Krankenhaus verwendet wurden.

Die Einwände des Patienten

Aufgrund bestehender Schwellung des Fußes sowie stechender Schmerzen im Vorfußbereich vier Monate nach der zweiten Operation wird auf einen ärztlichen Behandlungsfehler geschlossen, da die durchgeführten Operationen angeblich unsachgemäß durchgeführt wurden. Außerdem wird kritisiert, dass jegliche ärztliche Anordnungen zur Rehabilitation fehlten.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Die vorliegende Vorfußdeformität (Hallux valgus und Krallenzehenfehlstellung) ist ein bekanntes und häufig anzutreffendes Krankheitsbild. Nicht jede Fehlstellung erfordert die operative Behandlung, sondern nur Fehlstellungen insbesondere bei älteren Patienten, die mit entsprechenden Beschwerden verbunden sind. Zur operativen Behandlung einer derartigen Fehlstellung im Vorfußbereich stehen weit über 150 verschiedene operative Verfahren zur Verfügung. Hieraus lässt sich bereits zwanglos ableiten, dass aufgrund dieser enorm hohen Zahl an OP-Methoden keine Methode als die einzig korrekte und mit hohem Sicherheitsgrad anzuwendende Operation darstellt. Im vorliegenden Fall wurde eine sogenannte Chevron-Osteotomie am körperfernen Ende des 1. Mittelfußknochens vorgenommen. Im Bereich der 2. Zehe erfolgte aufgrund der Krallenfehlstellung eine sogenannte Hohmann-Operation. Es wurden in den letzten Jahren röntgenologische Verfahren, u.a. die Röntgenaufnahme unter Standbelastung des Fußes herausgearbeitet, an der bestimmte Winkelfehlstellungen der Zehen und Mittelfußknochen ausgemessen werden können. Der Hallux valgus-Winkel war an dem betroffenen Fuß auf 38° vergrößert, der Intermetatarsalwinkel auf 19°. Eine überzeugende Korrelation zwischen messbaren Winkelfehlstellungen, Beschwerdekomplexen und Schmerzintensitäten sowie operativen Verfahren besteht in zuverlässiger Form nicht. Die Medizin kann lediglich Rahmenempfehlungen geben, die eine hohe Spannungsbreite zwischen verschiedenen OP-Methoden und den ausgemessenen Winkelfehlstellungen zulassen. Durch die vorgenommenen Eingriffe wurde der Intermetatarsalwinkel auf 10° verkleinert, der Hallux valgus Winkel ebenfalls auf 10°. Insbesondere die zahlreichen Korrekturverfahren am 1. Mittelfußknochen können trotz Korrektur des Fehlstellungswinkels in normale Formen nicht verhindern, dass weitere Beschwerden bei Fußbelastung und freiem Gangbild auftreten. Darüber hinaus sind aber auch Fälle dokumentiert, in denen nur eine geringe Verbesserung der Winkelgrade erzielt werden konnte, aber Beschwerdefreiheit erzielt wurde. Trotz intensiver medizinisch wissenschaftlicher Suche nach geeigneten Verfahren, die bei individuellen Fußfehlstellungen einzusetzen sind, muss derzeit ein dem Weiterbehandler spezifischer Ermessensspielraum zugebilligt werden. Auch selbst die intraoperative Kontrolle der erzielten Winkelgrade zwischen den Mittelfußknochen mit Beurteilung der Zehenstellung oder der Neuausrichtung der so genannten Sesambeine am 1. Mittelfußknochen wie auch der sogenannte PASA oder DMAA kann es nicht verhindern, dass postoperativ weitere Beschwerden geklagt werden und der Fuß minderbelastbar bleibt. Aufgrund weiterer Beschwerden im Bereich des Vorfußes, die different waren von den erstangegebenen Beschwerden, wurde vier Monate nach dem Ersteingriff eine sogenannte Weil-Osteotomie der Mittelfußköpfchen 2 bis 4 vorgenommen, um eine hier eingetretene Transfermetatarsalgie zu beseitigen. Auch dieses Operationsverfahren stellt eines von verschiedenen Möglichkeiten dar. Die postoperative Röntgenaufnahme dokumentierte die entsprechende Versetzung der Mittelfußköpfchen.

Die präoperativen Aufklärungen erfassen regelmäßig und in aller Deutlichkeit, insbesondere bei Einsatz vorgefertigter Aufklärungsbögen, derartige Problemsituationen.

Die postoperative Nachbehandlung richtet sich in erster Linie nach dem Verlauf und dem initialen Ziel einer infektfreien Wundheilung. Die Belastungssteigerung erfolgt nach vermeintlicher, auf Erfahrungswerten basierender knöcherner Heilung, die mehrere Wochen in Anspruch nehmen kann. Zur Erzielung dieser knöchernen Heilung ist eine Entlastung des operierten Areals für einen umschriebenen Zeitraum notwendig. Dies kann sowohl mit speziellen Schuhzurichtungen oder auch einer Benutzung von Unterarmgehstöcken erfolgen. Im Einzelfall sind auch ergänzende krankengymnastische Methoden oder physikalisch/therapeutische Verfahren angezeigt.

Da die Operateure der beiden Erstoperationen jeweils die korrekten Operationsziele erreichten, insbesondere mit einer Verbesserung der Fehlstellungsgrade, kann ihnen bei völliger Uneinigkeit in der medizinischen Datenlage trotz weiterhin geklagter Beschwerden keine fehlerhafte Behandlung angelastet werden. Hier kommt insbesondere auch der persönliche Erfahrungsschatz des betreffenden Operateurs mit dem ein oder anderen OP-Verfahren zum Tragen, welches in der Hand des geübten Operateurs erfolgreich sein kann.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Die Überprüfung des medizinischen Sachverhaltes führte zu dem Ergebnis, dass weder in der operativen Behandlung der Hallux valgus-Deformität und Krallenzehenfehlstellung, noch in der fünf Monate später durchgeführten Korrekturoperation eine vermeidbar fehlerhafte ärztliche Tätigkeit zu erkennen ist. Die Tatsache, dass nach beiden Operationen Belas-tungsbeschwerden im Bereich des Vorfußes verblieben sind, muss als Realisierung des spezifischen Risikos von Vorfußoperationen bewertet werden. Bleibende Beschwerden trotz Korrektur der knöchernen Fehlstellung rechtfertigen nicht die Annahme einer vermeidbar fehlerhaften ärztlichen Behandlung.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Der Schlichtungsausschuss ist der Argumentation und Wertung des Gutachters gefolgt und hat ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten verneint.