Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Diagnose: Fortgeschrittenes Vulvakarzinom, Demenzerkrankung
Titel: Die medizinisch nicht mehr vertretbare Maximaltherapie mittels ZVK und Magen- und Darmsonde – PEG, PEJ
Autor: Prof. Dr. Wolfgang Friedmann
Verfahren: 057/08 - Stand der Veröffentlichung: 21.07.2009
Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, Heft 11/November 2009, S. 23

Der Fall

Eine 82jährige demenzkranke Patientin wird mit einem inoperablen Lokalrezidiv eines Vulvakarzinoms in schlechtem Allgemeinzustand in die Frauenklinik eingewiesen. Aufgrund des fortgeschrittenen Tumorleidens kann weder ein Dauer- noch ein suprasymphysärer Blasenkatheter gelegt werden. Es erfolgt lediglich eine Infusions- und Schmerztherapie (mit MSI) und die konsiliarische Vorstellung bei der Palliativmedizinerin. Diese empfiehlt bei der 11 Tage nach Krankenhausaufnahme versterbenden Patientin eine zusätzliche Flüssigkeitssubstitution mit 500-1000 ml (ggf. subcutan).

Die Einwände des Ehemannes der verstorbenen Patientin

Seine Frau hätte schon 6 Monate früher ins Krankenhaus eingewiesen werden müssen. Der die Patientin einweisende Notarzt sei fehlerhaft von der Diagnose eines Schlaganfalls ausgegangen. Es hätte in der Frauenklinik eine parenterale Ernährung mittels eines Zentral-Venen-Katheters sowie eine enterale Ernährung durch eine PEG-Sonde durchgeführt werden müssen. Die mangelhafte Flüssigkeitszufuhr stelle eine unterlassene Hilfeleistung dar. Es sei in der Klinik „nichts gemacht worden.“ Ihm sei von der Stationsärztin mitgeteilt worden, „bei älteren Menschen wird nicht mehr viel gemacht. Wir haben Druck von allen Seiten“. Nach Auffassung des Ehemannes könne ein Arzt, der sich solchem Druck beuge, dies weder mit seinem Eid noch seinem Gewissen vereinbaren und solle sich einen anderen Beruf suchen.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der medizinischen Überprüfung beauftragt, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt, das zu einem nicht nur unerheblichen Schaden geführt hat.

Die Begutachtung

Ob ein Notarzt eine Patientin in ein Krankenhaus einweist oder sie in ihrem häuslichen Umfeld belässt, hängt von vielen medizinischen und sozialen Faktoren sowie dem Willen des Patienten ab. Bei einer dementen Patientin ist die Feststellung lediglich des mutmaßlichen Willens möglich. Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, eine Patientin auch in einem präfinalen Zustand in ihrem häuslichen Umfeld zu belassen. Ein Schlaganfall lässt sich häufig nur in einem Krankenhaus mit Sicherheit diagnostizieren. Es kann von einem Notarzt, der Anästhesist und nicht Neurologe ist, nicht erwartet werden, dass diese Diagnose ohne weitere Untersuchungen gestellt werden kann. Die Fehleinschätzung des Ausmaßes der fortgeschrittenen Krebserkrankung - die Patientin überlebte noch etwa ein halbes Jahr - ist für einen Notarzt in der exante-Sicht nicht vorwerfbar.

Es handelte sich bei der 82jährigen dementen Patientin zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme am 1.10.2007 in der Medizinischen Klinik um ein sehr fortgeschrittenes Rezidiv eines austherapierten Vulvakarzinoms mit einem Durchmesser von über 8 cm und einem weitgehenden Verschluss der Harnröhre. Laut Pflegebericht und Angabe der Flüssigkeitsbilanz trifft es nicht zu, dass die Patientin keine Flüssigkeit zu sich genommen hat. Bei einem Hämatokrit von 37,4 Prozent lag keine Eindickung des Blutes durch Flüssigkeitsmangel vor. Das Antibiotikum Tavanic (Levofloxazin) kann in seltenen Fällen zu einer verstärkten Müdigkeit und Schläfrigkeit führen.

Hier wurde die präfinale Patientin bereits wegen einer Somnolenz eingewiesen. Somit ist mit großer Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass sie aufgrund ihres fortgeschrittenen Tumorleidens dermaßen schläfrig war. Es trifft nicht zu, dass bei der Patientin keinerlei Behandlung durchgeführt wurde. Es erfolgte eine angemessene Thromboseprophylaxe, Antibiotikatherapie, Kaliumsubstitution, Schmerztherapie und pflegerische Versorgung. Falls die Angehörigen erwarteten, dass die Patientin von ihrem Krebsleiden geheilt werden konnte, war dies unrealistisch. Eine unterlassene Hilfeleistung lässt sich den übersandten Akten nicht entnehmen.

Die ärztliche und pflegerische Behandlung der Patientin wurde fehlerfrei durchgeführt. Die Empfehlungen der Palliativmedizinerin waren sachgerecht und verantwortungsbewusst. Die von ihr indizierte Gabe von jeweils 500 ml einer subcutan applizierten Flüssigkeit belegt ein besonderes Bemühen, die sterbende Patientin ausreichend zu hydrieren. Bei einer über periphere Venen (Vigo) nicht mehr möglichen Flüssigkeitszufuhr bietet sich nur die Anlage eines zentralen Zugangs (ZVK) oder eines sog. Ports an. Die Durchführung dieser beiden für eine sterbende Patientin zu belastenden Eingriffe wurde von den Ärzten der Frauenklinik sachgerecht vermieden. Der im Gespräch vom 31.10.2007 geäußerte Wunsch der Angehörigen, einer Maximaltherapie mittels ZVK und Magen- oder Dünndarmsonde (PEG, PEJ) wurde von den Ärzten zutreffend - als sinnlos - nicht befolgt. Das Leiden einer nicht mehr zu heilenden, kurz vor ihrem Tode stehenden Patientin durch einen in Lokalanästhesie oder Narkose durchzuführenden, nicht ungefährlichen Eingriff einer ZVK oder Portanlage zu verlängern, ist medizinisch nicht vertretbar. Wahrscheinlich übersahen die Angehörigen den Schweregrad der Erkrankung nicht oder konnten deshalb die infauste Prognose nicht akzeptieren.

Die Autoren Husebo und Klaschik führen aus, dass nur eine Minderheit von Ärzten Patienten in der letzten Lebensphase eine Infusion verordneten, wenn diese nicht mehr essen und trinken können (1). Der Einsatz von Ernährungssonden (PEG, PEJ) führt nach den Ergebnissen von Finucane u. Mitarb. weder zu einer Lebensverlängerung noch einer Verbesserung des Funktionszustandes (2). Intravenöse Infusionen bei sterbenden Patienten können bestehende Probleme bei Herzinsuffizienz und Lungenödem verstärken (3). Für viele Patienten bedeuten diese Maßnahmen eine Intensivierung ihres Leidens (4). In Deutschland bringen in letzter Zeit zunehmend Patienten notariell beglaubigte Patientenverfügungen mit, die lebensverlängernde Maßnahmen in aussichtslosen Situationen verbieten (5).

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Es handelt sich um eine 82jährige demente Patientin, die aufgrund eines rezidivierenden Vulvakarzinoms mehrfach operiert und bestrahlt worden war. Eine Heilung war bei einem inoperablen über 8 cm großen Rezidiv nicht mehr möglich. Bei sterbenden Patienten ist der Flüssigkeits- und Nahrungsbedarf vermindert bis fehlend. Das Legen einer Magensonde und/oder eines zentralen Venenkatheters oder Ports zur Flüssigkeits- oder Nahrungsergänzung hätte eine nicht vertretbare Gefährdung der Patientin mit sich gebracht und das Ableben der Frau des Antragstellers sehr wahrscheinlich nur verzögert. Die Ärzte der Frauenklinik haben besonders verantwortungsvoll gehandelt und eine Palliativmedizinerin hinzugezogen, die sachgerechte Empfehlungen gab. Die Ärzte der Medizinischen Klinik haben den Harnwegsinfekt fehlerfrei behandelt und die Patientin nicht zu früh entlassen. Einem anästhesiologischen Notarzt ist nicht vorzuwerfen, dass er die Verdachtsdiagnose eines Schlaganfalls stellte und sich diese später in der Klinik nicht bestätigte. Es ist in der exante-Situation eine schwierige Entscheidung, ob bei einem fortgeschrittenen unheilbaren Krebsleiden eine ambulante oder stationäre Versorgung einer Patientin vorzuziehen ist.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung durch den Sachverständigen nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten beendet.

Literaturangaben des Gutachters