Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Orthopädie und Unfallchirurgie

Diagnose: Dislozierte Femurschaftfraktur mit medialen Biegungskeil links (S 72.3)
Titel: Fehlstellungen und Längenunterschiede nach operativ behandelter Femurschaftfraktur mit Biegungskeil bei einem fünfjährigen Kind: Welche Fehlstellungen sind wann dem behandelnden Arzt anzulasten ?
Autor: Prof. Dr. J. Ahlers (Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Spezielle Unfallchirurgie - Physikalische Therapie -, Wiesbaden)
Verfahren: 328/07 - Stand der Veröffentlichung: 11.07.2008

Der Fall

Es handelt sich um einen fünfjährigen Junge, der sich infolge eines Fahrradsturzes eine dislozierte Femurfraktur in Schaftmitte unter Ausbruch eines großen Biegungskeiles zuzog. Die Fraktur wurde noch am Unfalltag osteosynthetisch durch eine offene Brucheinrichtung versorgt. Der Zugang erfolgte von der Oberschenkelaußenseite unter Längsspaltung der Faszie. Unter Sicht wurde der Bruch eingestellt und der mediale Keil anatomisch eingepasst. Nach einer provisorischen Retention des Bruches mit Haltezangen und einer Kontrolle der Stellung der Fraktur im BV wurde eine 12-Loch-LC-DCP angepasst. Es werden 4 Löcher proximal und 4 Löcher distal der Hauptfragmente besetzt. Das mediale Fragment wird mit einer Schraube gefasst. Die Röntgenbilder nach der Versorgung zeigten eine achsengerechte Wiederherstellung, wobei das mediale Fragment nicht absolut passgenau eingepasst wurde. Die Fraktur heilte rasch knöchern aus. Nach der Entlassung aus der stationären Behandlung erfolgte eine intensive Krankengymnastik. Dem Physiotherapeuten fiel in der Folge eine Innnenrotationsabweichung des verletzten Beines auf. Er empfahl der Mutter, das Kind in einer Universitätsklinik vorzustellen. Dort wurde klinisch eine Rotationsfehlstellung von 30 Grad diagnostiziert. Etwa vier Monate nach der Frakturversorgung wurde eine operative Korrektur der Rotation des Beines vorgenommen. Das Femur wurde quer osteotomiert und nach dem Ausgleich der Rotationsabweichung eine erneute Plattenosteosynthese durchgeführt. Die Platte etwa acht Monate später wieder entfernt.

Die Einwände des Patienten

Die Mutter des betroffenen Jungen geht davon aus, dass anlässlich der Behandlung ihres Sohnes anlässlich der ersten Operation ein ärztlicher Behandlungsfehler unterlaufen sei. Ihr Sohn habe sich eine dislozierte Oberschenkelfraktur (S 72.3) mit einem medialen Biegungskeil zugezogen. Der Bruch sei falsch zusammengeschraubt worden, wobei eine Verdrehung des Beines eingetreten sei. Nach der Entlassung aus der ersten Klinik erfolgte eine intensive Krankengymnastik, da der Junge Probleme beim Laufen mit Unterarmstützen hatte. Der Physiotherapeut habe sie auf die Fehlstellung aufmerksam gemacht. Auf Anraten des Physiotherapeuten sei der Junge in einer Universitätsklinik vorgestellt worden. Es wurde dort eine Rotationsfehlstellung von 30 Grad festgestellt und eine Korrektur empfohlen. Es bestehe nun zudem eine Beinverlängerung links mit konsekutiven Haltungsfehlern der Wirbelsäule.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Bei der Bewertung des Vorganges waren mehrere Aspekte zu beachten.

A) Die Art der Behandlung
Der fünfjährige Junge zog sich eine dislozierte Femurfraktur in Schaftmitte unter Ausbruch eines Biegungskeiles zu. Die knöcherne Verletzung wurde noch am Unfalltag durch eine offene Einrichtung und eine 12 Loch-Platte, die mit 10 Schrauben besetzt wurde, versorgt. Die Röntgenbilder nach der Versorgung zeigen eine achsengerechte Wiederherstellung, wobei das mediale Fragment nicht absolut passgenau eingepasst wurde. Die Versorgung der Oberschenkelfraktur mittels einer offenen Einrichtung und einer Osteosynthese mit einer Platte ist ein akzeptables Behandlungsverfahren und entspricht dem gültigen Versorgungsstandard. Bei dieser Form der Versorgung ist es möglich, die Fraktur weitgehend anatomiegerecht einzurichten. Das gilt auch bei Frakturen mit einem Biegungskeil. Im vorliegenden Fall war das mediale Biegungsfragment nicht absolut passgenau eingefügt worden. Die Abweichung war jedoch so gering, so dass bei Auswertung der postoperativen Röntgenbilder eine stärkere Rotationsabweichung sicher ausgeschlossen werden konnte. Die Fraktur heilte rasch und ohne Probleme knöchern aus. Nach der Entlassung erfolgte Krankengymnastik, die deshalb erforderlich wurde, da der Junge größere Probleme beim Laufen mit Teilbelastung aufwies.

B) Bewertung der später aufgetretenen Beinlängendifferenz
Die Mutter des Jungen monierte, dass es durch die fehlerhafte Operation in der erstbehandelnden Klinik zu einer Beinverlängerung um einen Zentimeter gekommen war. Infolge dieser Verlängerung resultiere eine Fehlhaltung der Wirbelsäule. Beinlängenunterschiede sind zum einen eine sehr häufige Normvariante und werden sehr oft überhaupt nicht bemerkt. Ihre Häufigkeit wird in der Literatur mit bis zu 70% angegeben. Längendifferenzen werden sehr gut durch eine Kippung von Beckens und Wirbelsäule kompensiert. Bei Brüchen im Schaftbereich im Wachstumsalter erfahren die benachbarten Wachstumsfugen eine passagere Stimulation. Als Folge davon kann es zu einem Wachstumsschub mit einer konsekutiven Beinlängendifferenz kommen, bzw. eine bereits vorhandene Längendifferenz kann dadurch verstärkt werden. Grundsätzlich bedarf eine Längendifferenz von einem Zentimeter keiner besonderen Maßnahmen. Es ist zudem abzuwarten, inwieweit es im Laufe des weiteren Wachstums zu einer Rückbildung, bzw. Ausgleiches der infolge der Fraktur eingetretenen Längenunterschiede kommt. Es wurden die Röntgenbilder unter dem Aspekt eines möglichen operativ verursachten Längenfehlers überprüft. Hierbei ergeben sich keine Hinweise für eine operativ erzeugte Verlängerung des Knochens. Die beiden Hauptfragmente des Femur stoßen bündig aneinander. Länge und Beinachse des Femur wurden anatomiegerecht wiederhergestellt.

C) Bewertung der später festgestellten Rotationsabweichung von 30 Grad Rotationsabweichung
Dem Physiotherapeuten fiel erst im Laufe der Behandlung eine stärkere Innendrehfehlstellung des verletzten Beines auf. Auf seine Empfehlung hin wurde der Junge in einer Universitätsklinik vorgestellt. Dort wurde aufgrund einer klinischen Untersuchung eine Rotationsfehlstellung von 30 Grad diagnostiziert. Der Mutter wurde eine operative Korrektur der Drehfehlstellung angeraten. Der Eingriff erfolgte etwa vier Monate nach der Frakturversorgung durch eine Querosteotomie des Femur. Nach dem Ausgleich der Rotationsabweichung wurde eine erneute Plattenosteosynthese vorgenommen. Eine Bewertung des Drehfehlers ist anhand der vorgelegten konventionellen Röntgenbilder in zwei Ebenen nicht möglich. Die Drehung des Beines muss der Operateur intraoperativ bewerten, wobei ihm natürlich der Bruch und die Passgenauigkeit der Fragmente helfen. Grundsätzlich gilt natürlich, Achse, Länge und Rotation so exakt wie möglich zu rekonstruieren. Diese Aussage gilt uneingeschränkt für die Versorgung von Frakturen im Erwachsenen. Bei Brüchen im Kindesalter ergeben sich einige besondere und zusätzliche Aspekte. Es liegt beim wachsenden Skelett ein hohes Potential an spontaner Korrektur vor. Dieses Potential wird umso größer sein, je jünger das verletzte Kind ist. Die Korrekturfähigkeit betrifft alle Abweichungen und alle Lokalisationen, wobei die Korrekturfähigkeit des Knochens unterschiedlich groß ist. Im konkreten Fall handelte es sich um einen Jungen von fünf Jahren. Somit liegt bei ihm eine sehr hohe Potenz an Spontankorrekturmöglichkeiten vor. Die früher vertretene Meinung, dass eine Rotationsfehler des Oberschenkels auch bei einem Kind zwingend zu vermeiden sei, da dieser Fehler auf Dauer verbleibe, wird heute nicht mehr vertreten. Es ist bekannt, dass Drehfehler des Oberschenkels von bis 35 Grad belassen werden können. Von Laer wies schon früh auf die begleitenden Antetorsionsdifferenzen hin, die recht häufig vorliegen (in bis zu 20 % finden sich Abweichungen von bis zu 25 Grad). Es existieren direkte und indirekte Korrekturen, wobei beide Formen der Spontankorrekturen des Femur nach Brüchen des Oberschenkelknochens beobachtet werden. Grundsätzlich finden an allen Röhrenknochen im Verlaufe des Wachstums Torsionsveränderungen statt. Diese spielen gerade bei posttraumatischen Torsionsveränderungen eine Rolle. Es ist daher unabdingbar, dass vor jeder geplanten Korrektur eines "Drehfehlers" nach einer offenen oder geschlossenen Bruchversorgung eine entsprechende Abklärung erfolgen muss. Es gilt also die Antetorsion zu bestimmen. Erst im Falle eines seitengleichen Messwertes ist von einer Fehlstellung auszugehen, die in der Frakturstellung, bzw. der vorgenommen Reposition zu suchen ist. Eine genaue Quantifizierung ist computertomographisch möglich. In Abhängigkeit vom Lebensalter des betroffenen Kindes und des Ausmaßes der Drehfehlstellung ist dann zu entscheiden, ob eine Korrektur erforderlich ist. Im konkreten Fall wurde die Diagnose: "Innendrehfehler von 30 Grad" gestellt. Es wurde aber keine Abklärung der Ursache der Abweichung vorgenommen.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Unter Beachtung der in der Literatur angegebenen Kriterien kann somit der erstbehandelnden Klinik kein Behandlungsvorwurf gemacht werden. Die offene Einrichtung des Bruches und die Osteosynthese mittels einer Platte entsprechen der geltenden Lehrmeinung. Eine mögliche Verlängerung des verletzten Beines ist nicht dem Verfahren an sich oder einem operationstechnischen Mangel anzulasten, sondern liegt in der posttraumatischen Stimulation der Epiphysenfugen. Der Drehfehler wäre - ein tatsächlicher Operationsmangel vorausgesetzt - unter Beachtung des Lebensalters des Jungen und des Ausmaßes der Fehlstellung zu belassen gewesen. Die nicht erfolgte Abklärung der möglichen Antetorsionsabweichungen als mögliche Ursache der unterschiedlichen Drehstellung der Beine ist nicht der erstbehandelnden Klinik anzulasten, da der Junge nach der Versorgung dort nicht mehr weiterbehandelt wurde. Eine derartige Abklärung hätte aber vor dem Korrektureingriff erfolgen müssen.

Die Überprüfung des medizinischen Sachverhaltes führte zum Ergebnis, dass das fünf Jahre alte Kind nach den Regeln der ärztlichen Kunst korrekt versorgt worden ist.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung durch den Sachverständigen nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten beendet.

Literaturangaben des Gutachters