Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Orthopädie und Unfallchirurgie

Diagnose: Coxarthrose
Titel: Beinlängendifferenz nach Oberflächenersatz am Hüftgelenk
Autor: Priv. Doz. Dr. med. E. Kollig
Verfahren: 343/06 - Stand der Veröffentlichung: 30.07.2008
Ärzteblatt Rheinland-Pfalz, Heft 4/April 2009, S. 14

Der Fall

Der zum Zeitpunkt der Behandlung 59-jährige Patient stellte sich zur operativen Behandlung einer rechtsseitigen Coxarthrose vor. Linksseitig war 7,5 Jahre zuvor in einem britischen Krankenhaus ein Oberflächenersatz vom Typ BHR (Birmingham-Hipp-Replacement) mit so gutem Erfolg eingesetzt worden, dass der Patient für die jetzt anstehende rechtsseitige Versorgung ebenfalls einen Oberflächenersatz wünscht. Präoperativ bestand bei dem Patienten ein Beckentiefstand li. von 1,5 cm bedingt durch eine Beinlängendifferenz zuungunsten des li. Beines. Die operative Behandlung erfolgte wie vereinbart mit Implantation einer Oberflächenersatzprothese am re. Hüftgelenk entsprechend einer Birmingham-Hipp. Der Eingriff wie der postoperative Verlauf gestalteten sich regelrecht, der Patient wurde in die Rehabilitationsbehandlung entlassen. In der Reha-Klinik wurde eine Beinlängendifferenz zuungunsten li. von 27 mm festgestellt, die entlassende Klinik hatte postoperativ einen Beinlängenunterschied von 3 mm dokumentiert. Der Patient begab sich in eine auf die Quantifizierung und Behandlung von Extremitätenlängendifferenzen spezialisierte Universitätsklinik. Dort wurde mittels einer aufwändigen bildgebenden Diagnostik eine definitive Beinlängendifferenz von 25 mm zuungunsten li. festgestellt. Die genaue Analyse ergab eine zusammengesetzte Differenz bestehend aus einem 13 mm messenden Längenunterschied am Femur zuungunsten li. sowie einer um 12 mm tiefer positionierten Hüftpfanne re. Beide Unterschenkel wurden als gleich lang ausgemessen. Es wurde die Indikation zur Verkürzungsosteotomie gestellt. Diese wurde unter suprakondylärer Verkürzung des re. Oberschenkels mit nachfolgender Osteosynthese vorgenommen.

Die Einwände des Patienten

Der Patient geht davon aus, dass ein ärztlicher Behandlungsfehler im Rahmen der Operation unterlaufen ist. Es wird seitens des Antragstellers angeführt, dass bei fehlerfreier Operation an der re. Hüfte eine Angleichung der Beinlänge hätte erfolgen müssen. Zumindest wäre aber zu vermeiden gewesen, dass die Beinlänge in weit höherem Maße differiert.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Die Beurteilung des Falles erfolgte nach Aktenlage. Hierzu wurden sämtliche Behandlungsunterlagen durchgearbeitet, insbesondere die bildgebende Diagnostik, beginnend mit der Hüftübersichtsaufnahme vor der rechtsseitigen Birmingham-Oberflächenprothese bis hin zur stattgehabten Verkürzungsosteotomie.

Vor Einsetzen jeglicher ärztlicher Intervention im Bereich der Hüftgelenke respektive der Oberschenkel hat bei dem Patienten eine anlagebedingte Beinlängendifferenz zuungunsten der li. Seite vorgelegen, im wesentlichen generiert durch einen Längenunterschied beider Oberschenkelknochen. Wie die spätere Analyse aus der Universitätsklinik ermitteln konnte, sind beide Unterschenkelknochen gleich lang, so dass ausschließlich eine femorale Komponente in der Differenz zu berücksichtigen ist. Durch eine schneller voranschreitende Coxarthrose auf der li. Seite betrug diese Beinlängendifferenz 1997, d. h. vor dem zunächst an der li. Hüfte durchgeführten Oberflächenersatz, ca. 12-14 Bild-mm, verstärkt durch die signifikante Gelenkspaltverringerung gegenüber der Gegenseite um 2-3 Bild-mm. Nach dem Oberflächenersatz auf der li. Seite in England wurde keine relevante Veränderung der Beinlängendifferenz festgestellt, durch die Operation auf der li. Seite wurde die vorbestehende Anatomie und Geometrie nicht wesentlich beeinflusst. Auf Wunsch des Patienten sollte bei voranschreitender Coxarthrose auf der Gegenseite ebenfalls eine Oberflächenprothese vom Typ BHR eingesetzt werden. Die bildtechnische Analyse der prä- und postoperativen Aufnahmen zeigt, dass coxal postoperativ eine Längendifferenz von bildtechnisch 10-12 mm zuungunsten li. besteht. Dies bedeutet faktisch, dass mit der Implantation der BHR li. eine zusätzliche Verlängerung auf dieser Seite eingetreten ist im Bereich zwischen 11 und 12 mm. Davon unabhängig bestand die zusätzliche Beinlängendifferenz zuungunsten li. von 13 mm durch die angeborenen unterschiedlichen Femurlängen.

Grundsätzlich ist beim endoprothetischen Hüftgelenksersatz zu berücksichtigen, dass für die postoperative Beinlänge multiple Variablen zu berücksichtigen sind in Abhängigkeit der patientenseits vorgegebenen knöchernen Situation, der Geometrie respektive Biomechanik und andererseits des jeweils verwendeten Prothesensystems.

Der "einfache" Ausgleich einer Beinlängendifferenz im Rahmen einer endoprothetischen Versorgung der Hüfte ist so nicht möglich. Hier setzen die biomechanischen Gegebenheiten und insbesondere das Weichgewebe (Muskeln und Sehnen, Nervenstränge) vorgegebene Limits, deren Überschreitung schwerwiegende Komplikationen nach sich ziehen können.

Im vorliegenden Fall konnte nicht erwartet werden, dass durch eine Oberflächenprothese am Hüftgelenk mittels BHR eine vorbestehende Beinlängendifferenz femoralseitig komplett im Umfang von 13 mm auszugleichen war. Darüber hinaus ist die besondere Biomechanik/Kinematik wie auch Implantationsproblematik der BHR zu berücksichtigen. Die in der konventionellen Hüfttotalendoprothetik bekannten Variablen des CCD-Winkels, des Prothesendesigns, der Kopflänge, des Kopfdurchmessers sowie die Positionierung der Hüftpfanne sind bei der BHR deutlich eingeschränkt. Im vorliegenden Fall hätte unter maximaler Ausnutzung der Hüftpfannenpositionierung nach kranial allenfalls eine Verkürzung von 5-6 mm beckenseitig erreicht werden können. Da der Antragsteller auf der Oberflächenersatzendoprothetik vom Typ BHR bestand, musste er die Einschränkungen der Variablen hinsichtlich Geometrie und Biomechanik dieses speziellen Systems in Kauf nehmen. Darüber hinaus wurde explizit präoperativ über die Möglichkeiten einer postoperativen Beinlängendifferenz aufgeklärt. Die im hier vorliegenden Fall faktisch resultierende Überlänge von 11-12 mm zusätzlich liegt im Bereich der beim endoprothetischen Ersatz des Hüftgelenkes hinzunehmenden Dimension.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Mit der hier eingesetzten BHR-Oberflächenprothese konnte nicht erwartet werden, dass die bereits vorliegende Beinlängendifferenz zuungunsten der li. Seite von 13 mm ausgeglichen werden konnte. Die postoperativ faktisch eingetretene Verlängerung von bildtechnisch 11-12 mm zusätzlich liegt innerhalb der akzeptablen Streubreite beim endoprothetischen Hüftgelenksersatz und ist daher nicht zu beanstanden. Es liegt keine vermeidbar fehlerhafte ärztliche Tätigkeit vor.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung durch den Sachverständigen nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten beendet.