Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Viszeralchirurgie

Diagnose: Akute Cholecystitis
Titel: Gallengangsläsion nach laparoskopischer Cholecystektomie
Autor: Schlichtungsausschuss
Verfahren: 019/07 - Stand der Veröffentlichung: 06.05.2008

Der Fall

Der 58jährige Patient N. N. wurde mit Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen unter der Diagnose akute Cholecystitis bei Lithiasis 09/06 stationär in die chirurgische Klinik aufgenommen. Ein Tag später laparoskopische Cholecystektomie. Während der Cholecystektomie, die durch die erheblichen entzündlichen Veränderungen erschwert war, kam es akut zu einer Blutung aus dem Bereich der rechten Leberpforte, die mit Clips gestillt werden konnte. Bei der konsequenten postoperativen Nachsorge Feststellung einer extrahepatischen Cholestase, zunächst im Labor. Die zeitnah durchgeführte ERC zeigte am 3. postoperativen Tag einen gestauten proximalen Gallengang bis intrahepatisch. Ursächlich für die Cholestase waren Clips im Bereich des proximalen Gallengangs. Konsequent wurde der Patient noch am gleichen Tag ins Zentrum verlegt. Dort sofortige Dilatation und Stenteinlage in den Gallengang mit nachfolgend gutem Abfluss des Kontrastmittels. Ein halbes Jahr später Entfernung des Stents bei gutem Gallefluss.

Die Einwände des Patienten

4 Monate nach der Cholecystektomie hat der Patient bei der Landesärztekammer Antrag auf Überprüfung der Behandlung gestellt. Er wirft vor, dass bei der Cholecystektomie Clips fehlerhaft gesetzt wurden, mit der Folge einer Gallengangsstenose mit konsekutiver Cholangitis, die eine endoskopische Dilatation und Stenteinlage nach Verlegung in ein Zentrum notwendig machte.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat einen Sachverständigen mit der Begutachtung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

a. Vorbemerkungen:
Läsionen der Gallenwege bei laparoskopischen Cholecystektomien treten in einer Größenordnung zwischen 0,1 und 0,4 % auf. Jede Gallengangsverletzung ist unter Umständen für den betroffenen Patienten ein verheerendes Ereignis. Trotz aller Erfahrung jedes individuellen Operateurs bleibt das Risiko der Gallengangsverletzung auch bei sorgfältigster Vorgehensweise als typische Komplikation immer präsent. Aus der Tatsache einer Gallengangsverletzung allein ist nicht primär auf einen ärztlichen Behandlungsfehler zu schließen. Jeder Operateur muss in der individuellen Situation von der subjektiv und objektiv sicheren Identifizierung der Strukturen, die er clipt oder durchtrennt, überzeugt sein.

Begünstigt werden Gallengangsverletzungen aus 3 Gründen:

1. Durch anatomische Varianten.
2. Durch pathologische Einflüsse (Entzündungen der Gallenblase, Verwachsungen, Karzinome).
3. Durch mangelhafte Sorgfalt des Chirurgen.

Da während der Operation nur 20 – 30 % der Gallengangsläsionen erkannt werden, ist die ERC postoperativ zur Erkennung des Schadens essentiell. Die Anatomie des Gallengangsystems kann für den Operateur verborgen bleiben, wenn schwere Entzündungen vorliegen, wie im vorliegenden Fall, und gleichzeitig unerwartet aus dem Randbereich der Leberpforte eine unerwartete Blutung eintritt. Ursache solcher Blutungen ist meist eine Läsion der Arteria cystica und ihrer Branchen. Selten kommt es auch durch zu starken Zug zu einem Ausriss der Arteria cystica aus der Arteria hepatica dextra. Besonders bei Entzündungen hält man den vorderen Ast der Arteria cystica für den Stamm der Arteria cystica. Dabei kann es insbesondere bei Brüchigkeit des Gewebes zu einem heftig blutenden Einriss aus dem hinteren Ast der Arteria cystica kommen. Man muss sich vergegenwärtigen, dass es im Bereich der Leberpforte und des Calot´schen Dreiecks eine Reihe aberierender Äste der Arteria cystica und Arteria hepatica gibt. Insbesondere kann die Anomalie der ventral des Gallenganges kreuzenden Arteria hepatica zu schweren Blutungen führen, wenn der Chirurg diese Anomalie nicht erkennt oder durch krankheitsbedingte Veränderungen (Cholecystitis, Pericholecystitis) nicht erkennen kann. Ideal ist es, wenn man die Arteria cystica vor ihrer Aufteilung durchtrennen kann.

Wenn es zu einer Blutung aus der Arteria cystica oder einer ihrer Äste kommt, ist es wichtig, keine blinden Clipmanöver durchzuführen. Diese vergrößern das Risiko einer Gallengangsläsion. Diese Clipmanöver sollte man nur durchführen, wenn die Arteria cystica genau zu erkennen ist. Eine Konversion ist dann nicht erforderlich, wenn die Blutstillung laparoskopisch unter Kontrolle ist. Ein Clip zur Blutstillung in der Leberpforte kann immer zu einer direkten Läsion des Gallenganges führen. Eine starke Blutung in dieser Region ist immer ein prädisponierender Faktor für eine Gallengangsläsion und verführt zu zahlreichen Clipversuchen trotz einer begrenzten Übersicht. Als Chirurg muss man sich vergegenwärtigen, dass die Intensität der Blutung auch die Methode der Blutstillung beeinflusst. Häufig stehen diese Blutungen allein schon durch Kompression mit einem Tupfer. Gelingt es eine Arterie die blutet sicher zu identifizieren ist ein Clipmanöver die optimale Lösung. Gelingt es nicht die Blutstillung durchzuführen, ist durch eine Klemme ein Pringle-Manöver zu empfehlen. Oft reicht dieses Manöver aus übersichtliche Verhältnisse für eine Blutstillung zu schaffen. Aktivität und Intensität der Blutung begründen und begrenzen den individuellen Spielraum der erforderlichen Blutstillung. Feste Regeln hierfür gibt es nicht.

Die vorliegende Gallengangsverletzung entspricht dem Typ B I nach Neuhaus mit einem inkompletten Verschluss. Diese werden in der Regel durch endoskopische Spinkterotomie, Ballondilatation und temporäre Stenteinlage erfolgreich behandelt. Selten ist in der Folge wegen sekundärer Stenose eine Hepaticojejunostomie notwendig. Nur wenn es zu einer kompletten Choledochusokklusion (Typ B II) kommt, ist eine primär operative Behandlung notwendig. Auch die Kombination durch operative Entfernung der Clips und endoskopische Stenteinlage für die Dauer eines Jahres ist eine Möglichkeit der Rekonstruktion. Länger als ein Jahr sollten allerdings die konservativen Bemühungen mit endoskopischen Verfahren nicht durchgeführt werden, weil sie dann langfristig erfolglos sind.

b. Begutachtung:
Die Überprüfung des medizinischen Sachverhaltes zeigt, dass die präoperative Diagnostik, die Diagnose, die Indikation zur Operation, die präoperative Aufklärung und die chirurgische Methodenwahl nicht zu beanstanden sind. Ein erfahrener Chirurg (leitender Oberarzt) hat die laparoskopische Cholecystektomie durchgeführt. Er fand dabei eine akute, ulzerophlegmonöse Cholecystitis vor, die per se den operativen Eingriff sehr erschwert, meistens durch erhebliche Gewebsbrüchigkeit und ödematöse Durchtränkung des Umgebungsgewebes. Nach korrekter Durchtrennung des Ductus cysticus und der Arteria cystica kam es im Rahmen der weiteren Exposition, vor Auslösung der Gallenblase, zu einer akuten Blutung im Bereich der Leberpforte, die Sofortmaßnahmen durch Clipsetzung zur Stillung der Blutung erforderlich machten. Dabei konnte der Operateur nicht sicher sein, dass durch die Clipmanöver nicht doch der Hauptgallengang oder Teile des Hauptgallenganges zumindest mit geclipt wurden. Dies hat er während der Operation, laut Operationsbericht, nicht realisiert. Allerdings hat er postoperativ alles unternommen, durch bereits am ersten postoperativen Tag beginnende Laborüberprüfung um festzustellen, ob ein Abflusshindernis des Hauptgallenganges besteht. Diese Befürchtung hat sich bestätigt. Daraufhin hat der Operateur sofort eine endoskopische Untersuchung (ERC) veranlasst, in der sich das Abflusshindernis im Bereich des Ductus hepaticus zeigte. Er hat auch danach sofort reagiert und den Patienten in ein Zentrum verlegt, in dem dann die Abflusshinderung im Bereich der Hepaticusbirfukation festgestellt wurde. Durch endoskopische Maßnahmen mit Stenteinlage konnte das Hindernis beseitigt werden und der Galleabfluss sichergestellt werden. Demnach erfolgten die postoperative Nachsorge und die Verlegung ins Zentrum der Situation angepasst und zeitlich adäquat mit den richtigen Maßnahmen.

Auch in der Literatur wird für den vorliegenden Fall bestätigt, dass der zweithäufigste Grund einer Gallengangsläsion die akute Entzündung der Gallenblase und Blutungen im Bereich des Hilus der Leber darstellen. Die Clips wurden intraoperativ in einer Notsituation zur Beherrschung der Blutung gesetzt. Allerdings konnte der Operateur nicht sicher sein, dass dadurch nicht auch der Gallengang hätte in Mitleidenschaft gezogen werden können. Zum Beispiel wäre es möglich gewesen intraoperativ durch eine Cholangiographie oder noch am gleichen Tag durch eine ERC das Abflusshindernis zu verifizieren. Damit ist formal behandlungsfehlerhaft die um 3 Tage verspätete Diagnose. Allerdings hat diese verspätete Diagnose nicht zu einem Schaden für den Patienten geführt, denn auch bei intraoperativer Darstellung des Abflusshindernisses wäre auch eine akzeptable adäquate Maßnahme die endoskopische Bougierung und Stenteinlage unter vielen anderen Möglichkeiten gewesen, die dann letztendlich postoperativ im Zentrum durchgeführt wurde. Anerkennenswert ist das konsequente Bemühen des Operateurs mit zeitnahen Laborkontrollen und einer postoperativen ERC die korrekte Diagnose zu stellen die dann zur Korrektur im Zentrum durch Bougierung und Stenteinlage führte. Behandlungsfehlerhaft sind nicht die gesetzten Clips zur Beherrschung der Notfallsituation bei einer intraoperativen Blutung, sondern letztlich die verzögerte Diagnostik und Therapie über 3 Tage, da der Operateur nicht wissen konnte ob es durch die Clipsetzung zu einer Gallengangsstenose gekommen ist. Allerdings ist dem Patienten durch die Verzögerung der endgültigen Diagnose kein Schaden entstanden.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Die Überprüfung des medizinischen Sachverhaltes führt zu dem Ergebnis, dass bei der Operation am 19.09.2006 durch die Bemühung zur akuten Blutstillung kein vorwerfbarer Behandlungsfehler zu erkennen ist, der in der Folge zu einer Gallengangsstenose geführt hat, mit dem Erfordernis der endoskopischen Bougierung und Stenteinlage im Zentrum. Vorwerfbar ist lediglich die Verzögerung der endgültigen Diagnose um 3 Tage. Dadurch ist dem Patienten allerdings kein Schaden entstanden denn die endoskopische Behandlung der Abflussbehinderung hätte in jedem Fall erfolgen müssen.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Der Schlichtungsausschuss ist der Argumentation und Wertung des Gutachters gefolgt und hat ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten verneint.