Pankreaspseudozyste

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Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Innere Medizin

Diagnose: Pankreaspseudozyste
Titel: Späte Entwicklung eines iliacalen Gefäßverschlusses bei bestehender Pankreaspseudozyste
Autor: I. Virchow, Prof. Dr. med. M. Schuler
Verfahren: 141/12 - Stand der Veröffentlichung: 25.03.2014

Der Fall


Ein zum Zeitpunkt der Diagnosestellung 18-jähriger Patient stellte sich mit seit einem Jahr rezidivierenden, unklaren Oberbauchbeschwerden hausärztlich vor. In einer Sonographie des Abdomens ließ sich eine unklare Raumforderung des Pankreas darstellen, woraufhin eine weitere Bildgebung mittels CT-Abdomen veranlasst wurde. Durch die Computertomographie wurde die Verdachtsdiagnose einer (posttraumatischen) Pseudozyste im Pankreaskopf gestellt. Zur weiteren Abklärung des Befundes erfolgte die Hospitalisierung des Patienten und eine Endosonographie wurde durchgeführt. Durch diese Untersuchung erhärtete sich der Verdacht auf das Vorliegen einer Pankreaspseudozyste von <4 cm und <5 cm Größe. Bei derzeitiger Beschwerdefreiheit wurde eine bildgebende Verlaufskontrolle empfohlen.

Nach erfolgter Diagnosestellung wurde nach einem weiteren unkomplizierten Verlauf über einen Zeitraum von 2 Jahren und 9 Monaten eine Thrombosierung der Vv.iliacae beidseits diagnostiziert. Der Gefäßverschluss erstreckte sich bis in die untere Hohlvene. Ursächlich wurde die komprimierende Pankreaspseudozyste angesehen. Daraufhin wurde zur Ableitung der Pseudozyste ein operatives Vorgehen mittels Zystojejunostomie durchgeführt und eine orale Antikoagulation eingeleitet.

Die Einwände des Patienten

Der Patient verlangte die Abklärung der Frage, ob bei initialer Diagnosestellung der Pankreaspseudozyste bereits ein ableitendes operatives Vorgehen indiziert gewesen wäre und dementsprechend ein konservatives Vorgehen einer fachgerechten Behandlung und Überwachung einer Pankreaspseudozyste entsprach oder ein ärztlicher Behandlungsfehler vorlag, auf dem der spätere Gefäßverschluss, die operative Ableitung und Notwendigkeit einer langfristigen Antikoagulation begründet waren.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat die Autoren dieses Fallbeispiels mit der medizinischen Überprüfung beauftragt, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt.

Die Begutachtung

Bei Pankreaspseudozysten handelt es sich um Flüssigkeitsansammlungen, Gewebe, Zelldetritus, Pankreasenzymen und Blut. In 15% der Patienten entwickeln sich diese 1-4 Wochen nach einer akuten Pankreatits. Pankreaspseudozysten werden nach der Atlanta-Klassifikation von 1993 in 4 Entitäten unterteilt. Hierbei ist die Chronizität der zugrunde liegenden Erkrankung maßgelblich und nicht das Alter der Zyste:

1) Akute Flüssigkeitsansammlungen, die sich im frühen Verlauf einer akuten Pankreatitis ohne Wandbildung entwickeln.

2) Akute Pankreaspseudozysten, die regelhaft als Folge einer akuten Pankreatitis oder eines Traumas auftreten und deren Wand sich aus Granulationsgewebe und extrazellulärer Matrix formiert.

3) Chronische Pankreaspseudozysten, die in Folge einer chronischen Pankreatitis entstehen und ebenfalls von einer Wand umgeben sind.

4) Pankreasabszesse als Manifestation intraabdomineller Eiteransammlung mit direktem Bezug zum Pankreas.

Diese Kriterien zugrunde legend, bestand bei dem Patienten bei Diagnosestellung eine akute Pankreaspseudozyste.

90% der Pseudozysten entstehen auf dem Boden einer akuten Pankreatitis, 10% sind traumatischer Genese. Bei dem Patienten war bei fehlender Laborkonstellation und Anamnese von einer traumatischen Pankreaspseudozyste auszugehen.15% der Zysten befinden sich wie bei dem Patienten im Pankreaskopf. Typische Symptome sind abdominelle Schmerzen. Laborchemisch war keine Lipaseerhöhung nachweisbar, welche unspezifisch in 75% der Patienten beobachtet werden kann. Diagnostisches Mittel der Wahl ist die Computertomographie, zur weiteren Diskriminierung entsprechend der Atlanta-Klassifikation ist eine Endosonographie angezeigt, wie es im vorliegenden Fall erfolgte. Endosonographisch wurde der Befund einer 4,1x4,7 cm großen Pankreaspseudozyste erhoben. Zur bildgebenden Verlaufskontrolle solcher Zysten sind der Ultraschall und die Computertomographie geeignet.

Weder in der deutsch- noch in der englischsprachigen Literatur bestehen eindeutige Leitlinien (S1, S2, S3), die eine medizinischen Standard bei Betreuung von Patienten mit Pankreaspseudozysten definieren. Auf dem Boden unkontrollierter vorrangig restrospektiver Fallserien (Evidenzklasse III-IV) kann zusammengefasst werden, dass Pseudozysten mit einer Größe von mehr als 5 cm, die länger als 6 Wochen persistieren, drainiert werden sollten, da bei diesen eine spontane Rückbildung selten ist und die Rate an Komplikationen zunimmt. Ein konservatives Vorgehen ist bei Patienten mit geringer Symptomatik, die keinen Alkoholkonsum betreiben und eine radiologisch unkomplizierte Zyste ohne Anhalt für ein neoplastisches Geschehen haben, möglich. Bei konservativem Vorgehen ist als eine regelmäßige Verlaufskontrolle erforderlich.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung der Pankreaspseudozyste des Patienten lagen keine Kriterien vor, die eine zwingende Indikationsstellung für eine Intervention hätten erkennen lassen. Definitionsgemäß bestand seinerzeit eine symptomatische, akute Pseudozyste des Pankreas von einer maximalen Größe von > 4cm und < 5cm. Bei fehlender Akuität war ein zunächst konservatives Vorgehen gerechtfertigt. Bei geringer Wahrscheinlichkeit einer spontanen Rückbildung der Pankreaspseudozyste waren (bildgebende) Verlaufskontrollen angezeigt. Diese wurden korrekterweise dem Patienten empfohlen, wohl jedoch nicht durchgeführt.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten und Zustimmung eines Gegenlesers beendet.

Literaturangaben des Gutachters

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10. Harrisons Internal Medicine, 16th Edition.

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