Phimose

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Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Urologie

Diagnose: Phimose
Titel: Nicht-indizierte Zirkumzision
Autor: Dr. L. Franzaring - Ltd. Oberarzt, Klinik für Urologie und Transplantationszentrum, Klinikum Bremen Mitte
Verfahren: 024/09 - Stand der Veröffentlichung: 02.06.2010

Der Fall

Das 5½-jährige Kind, islamischen Glaubens, stellte sich erstmals im August 2008 in einer Urologischen Klinik vor. Zur Anamnese wird im Bericht des Chefarztes vermerkt, dass rezidivierend eine Balanitis mit Miktionsstörungen vorläge. Im Untersuchungsbefund beschreibt er eine leichte Verklebung des Präputiums, ein Frenulum breve und zum Untersuchungszeitpunkt keine Entzündung beziehungsweise Phimose.

Als Therapieempfehlung wird aufgrund der rezidivierenden Entzündungen eine radikale Zirkumzision empfohlen. Somit erfolgt die Terminierung zur Zirkumzision innerhalb eines Monats. Im September 2008 erfolgt die Aufklärung über die vorgesehene Maßnahme, nämlich eine vollständige Beschneidung auf einem kommerziell erwerbbaren Standardaufklärungsbogen. Am Folgetag erfolgt unter Narkosebedingungen durch den Oberarzt der Klinik folgende Prozedur.

Zunächst wird eine stumpfe Präputiolyse mit der Knopfsonde durchgeführt. Hiernach sei die Vorhaut vollkommen reponibel, es bestehe keine Phimose und somit keine Indikation für eine radikale Zirkumzision. Die Mutter wurde telefonisch noch aus dem Operationssaal darüber unterrichtet und eine radikale Zirkumzision wurde nicht durchgeführt. Aus forensischen Gründen wird eine digitale Fotodokumentation durchgeführt.

Die Einwände des Patienten

Mit dieser Vorgehensweise zeigten sich die Eltern in der Folge nicht einverstanden und bitten um Begutachtung beim Schlichtungsausschuss der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der medizinischen Überprüfung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt, das zu einem nicht nur unerheblichen Schaden geführt hat.

Die Begutachtung

Allgemeine Vorbemerkung:

Laut Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie & Kinderchirurgie stellt das Präputium einen physiologischen Bestandteil des männlichen äußeren Genitales dar. Seine Entfernung bedarf der medizinisch begründeten Indikationsstellung. Leitsymptome einer pathologischen Phimose sind: Unmöglichkeit der atraumatischen Retraktion des Präputiums über die Glans infolge einer Fibrose oder Vernarbung der Präputiumöffnung. Im Kleinkindesalter stellt die fehlende Retrahierbarkeit der Vorhaut über die Eichel einen physiologischen Zustand dar. Im ersten Lebensjahr liegt die Retrahierbarkeit in circa 50 Prozent der Fälle vor. Sie steigt auf circa 90 Prozent nach dem vierten Lebensjahr und ist bei circa 99 Prozent bei den 16- bis 17-jährigen gegeben. Eine Indikation für eine Intervention kann aus medizinischen Gründen unter folgenden Umständen gegeben sein:

- Immer wiederkehrende Entzündungen von Präputium und Glans
- Bildung eines Ballons an der Vorhaut beim Wasserlassen
- Harnstrahlabschwächung/Harnverhalt durch die verengte Vorhaut
- Immer wiederkehrende Entzündung der ableitenden Harnwege, wenn keine andere Ursache dafür gefunden werden kann
- Unmöglichkeit die Vorhaut beim versteiften Glied vollständig oder nur teilweise zurückzuziehen
- Schmerzen bei der Erektion durch die verengte Vorhaut
- Vorliegen eines sogenannten spanischen Kragens/Paraphimose

An Therapieoptionen der Vorhautverklebung/Phimose kommen folgende Verfahren in Betracht:

- Konservative Maßnahmen mit z.B. betamethasonhaltigen Cremes
- Lösen der Vorhaut (Präputiolyse)
- Beschneidung durch vollständige Abtragung der Vorhaut
- Unvollständige Beschneidung
- Plastibell-Methode (Abschnürung über eine Kunststoffglocke, der abgeschnürte Vorhautrest fällt nach 8 bis 10 Tagen ab)
- Erweiterungsplastik (Tripple incision)

Aufgrund der großen Variationsbreite von der Verklebung bis zur absoluten Phimose und den damit verbundenen Symptomen ist eine individualisierte Vorgehensweise geboten.

Bevor eine chirurgische Intervention durchgeführt wird, kann ein konservativer Therapieversuch mit kortisonhaltigen Salben (0,05-prozentige Betametason-Salbe) gerechtfertigt sein. Hierdurch kann eine Verbesserung in 80 bis 90 Prozent der Fälle erreicht werden und somit das Komplikationsrisiko einer Zirkumzision, welches bei circa zwei Prozent liegt, umgangen werden.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Aufgrund von rezidivierenden Balanitiden und Miktionsproblemen wird im August 2008 die Empfehlung zur radikalen Zirkumzision durch den Chefarzt der Urologischen Klinik gestellt, obwohl aktuell außer einer Vorhautverklebung keine Balanitis oder Phimose vorlag. Ein konservativer Therapieversuch ist aus den Akten nicht zu entnehmen. Zum Zeitpunkt der geplanten Zirkumzision im September 2008 findet der Operateur eine leichte Verklebung der Vorhaut und nach deren Lösung eine komplette Retrahierbarkeit des Präputiums. Dieses wird anhand einer digitalen Fotodokumentation festgehalten. Auf den der Akte beiliegenden Ausdrucken der Fotographie lässt sich erkennen, dass das Präputium vollständig retrahiert ist, ein Schnürring im Bereich der Vorhaut lässt sich nicht erkennen. Ebenfalls liegt laut Urteil des operierenden Oberarztes zum Zeitpunkt der Intervention keine entzündliche Veränderung der Vorhaut beziehungsweise der Glans penis vor.

Somit bestand zum Zeitpunkt der Intervention keine medizinische Indikation für eine radikale Zirkumzision.

Liegt eine medizinische Indikation nicht vor, macht sich nach § 223 StGB derjenige strafbar, wer einen Minderjährigen ohne medizinische Indikation zirkumzidiert, wenn etwa allein hygienische, ästhetische oder religiöse Gründe vorliegen (Dr. jur. Holm Putzke, Medizinrecht 26. Jahrgang, Heft 5 Mai 2008).

Somit ist ein fehlerhaftes Vorgehen des Operateurs nicht erkennbar.

Im Rahmen der Indikationsstellung zur Zirkumzision hätte mit den Eltern die Option eines zunächst konservativen Vorgehens durch eine Salbenbehandlung beziehungsweise auf die interventionelle Präputiolyse genauer eingegangen und dies dokumentiert werden sollen.

Somit wäre die Intervention im September 2008 vermeidbar gewesen, beziehungsweise das „Nicht-Beschneiden“ bei aktuell nicht vorliegender medizinischer Indikation, sondern lediglich Präputiolyse, für die Eltern besser einzusehen gewesen.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung durch den Sachverständigen nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten beendet.

Literaturangaben des Gutachters

Putzke, H. MdR. (2008) 26: 249 - 324
Putzke, H. NJW 22/2008: 1568 - 1570
„Phimose und Paraphimose“ - AWMF online
» http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/006-052.htm
Ärztezeitung 27.09.2004: „Bei Phimose ist eine Zirkumzision meist unnötig“
Stark, E. Urologe A (2003) 42: 1055 - 1058
Janke, K. „Die Beschneidung beim Mann“ (Zirkumzision) - Urologenportal,
» http://www.urologenportal.de/beschneidung_beim_Mann.html

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