Subhepatischer Abszess nach Appendizitis

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Aus der Fallsammlung des Schlichtungsausschusses bei der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Fachgebiet: Pädiatrie

Diagnose: Subhepatischer Abszess nach Appendizitis und nach Appendixperforation
Titel: Appendizitis mit Appendixperforation beim Kleinkind.
Die Bedeutung der diagnostischen Sorgfalt für die therapeutischen Konsequenzen aus einer Verdachtsdiagnose.
Autor: Prof. Dr. med. F. K. Tegtmeyer
Verfahren: 107/07 - Stand der Veröffentlichung: 22.01.2010

Der Fall


Ein knapp 2-jähriges bisher gesundes Mädchen erkrankt plötzlich mit krampfartigen Bauchschmerzen, Fieber, mehrmaligem Erbrechen und Durchfall. Bei der Vorstellung des Kindes am Folgetag in der Ambulanz einer pädiatrischen Fachabteilung wird nach eingehender Untersuchung durch die Oberärztin der Abteilung die Diagnose einer Gastroenteritis gestellt. Aufgrund des ausreichend stabilen Allgemeinzustandes erfolgt die Entlassung der Patientin nach Hause mit der Maßgabe einer bedarfsweise symptomatischen Therapie und einer ambulanten Kontrolle durch den betreuenden Kinderarzt. Dieser findet am Folgetag bei unverändert stabilem Allgemeinzustand ein weiches Abdomen und lebhafte Darmgeräusche ohne Hinweis auf eine andere Infektursache, so dass die Diagnose beibehalten und bei dem Kind eine Stuhluntersuchung auf Rotaviren veranlasst wird.

5 Tage später erfolgt durch die Mutter eine nächste nächtliche telefonische Konsultation des Kinderarztes, da nach vorübergehender Besserung erneut Fieber bis 40° C und heftige Bauchschmerzen bei jetzt sistierendem Stuhlgang auftreten.

Bei der für den folgenden Morgen vereinbarten Vorstellung des jetzt fieberfreien Kindes findet sich ein unauffälliges weiches Abdomen ohne Druckschmerz oder Resistenz. Erneutes Erbrechen wird von der Mutter nicht berichtet. Aufgrund des aufgetretenen Fiebers und der Bauchschmerzen habe die Mutter Paracetamol verabreicht. Häufiges Greifen des Kindes in die Windel unter Schmerzäußerungen als Hinweis auf einen möglicherweise bestehenden Harnwegsinfekt führt in gleicher Sitzung zu einer Urinuntersuchung mittels Schnelltest, der einen pathologischen Befund (Eiweiß, Azeton und Erythrozyten jeweils positiv) ergibt. Hierauf erfolgt die Verordnung einer antibiotischen Therapie mit Amoxicillin unter der Maßgabe, den weiteren Verlauf in häuslicher Umgebung zu beobachten.

Nach 2 weiteren Tagen ohne Entfieberung, erneutem 3-maligem Erbrechen und schließlich heftigen Bauchkrämpfen erfolgt durch den Vater des Kindes eine erneute telefonische nächtliche Konsultation mit der Empfehlung des Kinderarztes zu einer Vorstellung des Kindes am folgenden Morgen in seiner Praxis. Die Untersuchung des fortwährend jammernden, febrilen Kindes ergibt wiederum ein weiches Abdomen, bei tiefer Palpation jedoch einem Druckschmerz im Mittelbauch. Die anschließend durchgeführte Sonografie des Abdomens wird wegen Luftüberlagerung nicht ausführlicher dokumentiert. Die Mutter berichtet über eine zunehmende Nahrungsverweigerung. Der Kinderarzt empfiehlt die unverzügliche stationäre Aufnahme in eine kinderchirurgische Abteilung. Dort wird die Patientin nach erneuter Sonografie mit Darstellung einer „suspekten abdominellen Struktur“, die teilweise von luftgefülltem Darm überlagert wird, unverzüglich laparatomiert. Es findet sich bei atypisch gelegener perforierter Appendix ein subhepatischer Abszess, der erfolgreich ausgeräumt und drainiert wird. Der weitere Verlauf bleibt komplikationslos. Das Kind wird nach 10 Tagen aus der stationären Behandlung entlassen.

Die Einwände des Patienten

Seitens der Patienteneltern wird der Vorwurf erhoben, der behandelnde Kinderarzt habe fehlerhaft gehandelt und die mögliche Diagnose einer Appendizitis nicht rechtzeitig in Betracht gezogen. Auch sei die Ultraschalluntersuchung als leitliniengerechter diagnostischer Standard bei V. a. Appendizitis nicht rechtzeitig eingesetzt worden. Somit sei die Diagnose verspätet und erst nach der Komplikation einer Perforation gestellt worden. Die Krankheit sei daher deutlich belastender, verlängert und mit den möglichen Folgen peritonitischer Verwachsungen für das Kind verlaufen. Durch den frühzeitigen Einsatz der Sonografie und einer früheren Krankenhauseinweisung wäre ein derartig komplizierter Verlauf vermeidbar gewesen.

Der Vorsitzende des Schlichtungsausschusses hat den Autor dieses Fallbeispiels mit der medizinischen Überprüfung beauftragt mit der Fragestellung, ob ein vorwerfbares ärztliches Fehlverhalten vorliegt, das zu einem nicht nur unerheblichen Schaden geführt hat.

Die Begutachtung

Die akute Blinddarmentzündung (Appendizitis) betrifft vornehmlich Kinder und Jugendliche im Alter von 4 bis 14 Jahren (ca. 60% aller Fälle) [Waag, 2005]. Typische Symptome sind in dieser Altersgruppe Schmerzen im rechten Unterbauch, Druckschmerz, Klopfschmerz, Loslassschmerz, Douglastastschmerz (Schmerz bei rektaler Untersuchung). Unsichere und unspezifische Beschwerden sind neben Fieber auch Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen.

Der Anteil sehr junger Patienten vor dem 4. Lebensjahr mit Appendizitis ist sehr gering. „Eine Säuglings- bzw. Kleinkindappendizitis ist ausgesprochen selten. Sie wird typischerweise nicht zeitgerecht diagnostiziert und ist zum Zeitpunkt der Operation meistens perforiert“ [Waag, 2005]. Die Perforationshäufigkeit liegt in dieser Altersgruppe bei ca. 80%, je jünger das Kind ist, desto schneller ist der Verlauf vom Beginn der Blinddarmentzündung bis hin zur Perforation [Wilital, 2000]. Erschwert wird die Diagnose typischerweise bei Kleinkindern durch mehrere altersspezifische Besonderheiten: Meist fehlen die oben genannten wegweisenden Symptome oder es zeigen sich nur unspezifische Beschwerden, die eine Abgrenzung zu wichtigen und in dieser Altersgruppe häufiger vorkommenden Differentialdiagnosen zusätzlich erschweren.

Insbesondere täuschen Übelkeit, Erbrechen und (initiale) Durchfälle eine Magen-Darm-Infektion (Gastroenteritis) vor, welche bei Säuglingen und Kleinkindern häufig (hoch-) fieberhaft verläuft und die überwiegende Ursache für diese unspezifischen Beschwerden in dieser Altersgruppe darstellt. An dieser Stelle sei angemerkt, dass in einem aktuellen Standardwerk der Pädiatrie unter dem Schlagwort „akute Bauchschmerzen“ die Appendizitis für Kleinkinder unter zwei Lebensjahren in der Auflistung der Differentialdiagnosen nicht aufgeführt wird [Lentze, 2005].

Ein weiterer Sachverhalt, der die Diagnosestellung einer Appendizitis – ob akut oder bereits perforiert – erschwert, ist die häufig bei Kleinkindern vorzufindende Lagevariation des Wurmfortsatzes (Appendix). So wird zum Beispiel bei einer retrozökalen Lage der Ort der Entzündung durch den aufsteigenden Anteil des Dickdarms abgedeckt. Das Beschwerdebild wird hier zusätzlich verschleiert, da der zu erwartende (Druck-) Schmerz weniger gut lokalisierbar wird. In der Folge kommt es gehäuft zu (gedeckten) Perforationen ohne freie Peritonitis und somit ohne die typischen Symptome einer solchen Bauchfellentzündung (zum Beispiel diffuser Druckschmerzhaftigkeit der gesamten Unterbauchregion oder Abwehrspannung des Abdomens) [Waag, 2005].

Das Zeitintervall, in dem es zu einer Perforation aufgrund der akuten Appendizitis kommen kann, ist bei Kleinkindern kurz (6-14 Stunden). Bei gedeckt perforierter Appendizitis kommt es anschließend nicht selten zu einem relativ beschwerdefreien Zeitraum unterschiedlicher Dauer.

Liegt der Ort der Entzündung nahe der Harnleiter, finden sich nicht selten Urinveränderungen, zum Beispiel der Nachweis von Eiweiß (Protein) und roten Blutkörperchen (Erythrozyten). Hierdurch kann die Abgrenzung zu Harnblasen- (Zystitis) oder Nierenbeckenentzündungen (Pyelonephritis) schwierig sein. Aufgrund der bei Mädchen engeren Nachbarschaft von (im Vergleich zu Jungen kürzeren) Harnröhre und Analöffnung finden sich bei diesen häufiger - v.a. wenn noch Windeln tragend - bei oder nach Durchfallerkrankungen, Harnwegsinfekte. Typischerweise werden hierbei in den orientierenden Stäbchentests auch weiße Blutkörperchen (Leukozyten, als Ausdruck der Entzündungsreaktion) und Nitrit (als „Stoffwechselprodukt“ der verursachenden Bakterien) nachgewiesen. Es sind jedoch nicht selten Fälle (hoch-) fieberhafter Pyelonephritiden beschrieben, bei denen im Anfangsstadium kein auffälliger Leukozytenbefund im Urin gefunden wird oder bei denen es sich um Keime handelt, die kein Nitrit bilden.

Die Bedeutung der Ultraschalluntersuchung bei der Diagnostik einer akuten Blinddarmentzündung ist umstritten. Einerseits zeigt sich eine immer noch hohe Rate (rückblickend) unnötiger Operationen (15-40%!), andererseits besteht dagegen das Risiko einer verzögerten Diagnosestellung und Perforation (5-30%) [Haber und Hoffmann, 2005]. Im anglo-amerikanischen Sprachraum wird heute daher die ergänzende Computertomographie des Abdomens erwogen, um das Risiko der falsch positiven Befunde – rückblickend keine Blinddarmentzündung trotz klinisch und gegebenenfalls sonographischer Hinweise – zu reduzieren [Reither, 2005]. Diese Untersuchungsmethode ist aufgrund der hohen Röntgenstrahlenbelastung für kleine und heranwachsende Patienten (insbesondere bei Mädchen) bei dieser Fragestellung ohne zwingende Indikation insbesondere aus strahlenhygienischer Sicht abzulehnen.

Zwar stellt die Sonographie des Abdomens eine für den Patienten wenig belastende Untersuchung dar, doch ist die Qualität dieser Untersuchung maßgeblich von der persönlichen Erfahrung und Routine des Untersuchers abhängig [Dittrich, 2005]. Unter diesem Gesichtspunkt müssen heutige Publikationen zur Aussagekraft der Appendixsonographie sicherlich kritisch auf die „Alltagstauglichkeit“ als Standard in einer kinderärztlichen Praxis, insbesondere für diese junge Altersgruppe hinterfragt werden, da m.E. in der täglichen allgemeinpädiatrischen Routine keine sichere Expertise zur Beantwortung derart spezieller Fragestellungen vorausgesetzt werden kann. Darüber hinaus bestehen Erschwernisse der Untersuchung durch Patientenabwehr und Artefakte, die die Ergebnisqualität deutlich einschränken.
Mehr als die gezielte Frage nach einer möglichen Appendizitis liegt der Sinn einer Ultraschalluntersuchung bei Bauchschmerzen in der differentialdiagnostischen Abgrenzung zu anderen Erkrankungen, insbesondere der Niere und ableitenden Harnwege, des inneren weiblichen Genitale, der Gallenwege, gastrointestinaler Fehlbildungen und Raumforderungen und der Frage nach freier abdomineller Flüssigkeit. Mit dieser Intension ist die Ultraschalluntersuchung in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie unter der Rubrik „Diagnostik“ aufgeführt.

Des Weiteren heißt es in diesen Leitlinien: „Der klinische Abdominalbefund ist die entscheidende Untersuchung“ und „Die Symptome sind umso uncharakteristischer, je jünger das Kind ist. Patienten unter 4 Jahren gelangen sehr häufig bereits mit einer Perforation zur Operation“ [Joppich, 2002].

Die Daten aus der medizinischen Dokumentation des behandelnden Kinderarztes legen nahe, dass es sich bei dem dargestellten Fall am ehesten um einen tragischen, für das Alter des Kindes jedoch typischen Verlauf einer Appendizitis im Kleinkindesalter handelt.

So zeigen die Aufzeichnungen erstmals am Tag der stationären Einweisung Befunde, die spezifisch auf die Komplikation einer Blinddarmentzündung hindeuten konnten. Am gleichen Tag erfolgt die Vorstellung in einer Kinderklinik mit kinderchirurgischer Abteilung und die anschließende Operation.

Aus den dokumentierten Befunden kann dem Beschuldigten nicht der Vorwurf gemacht werden, unvollständig untersucht oder keine differentialdiagnostischen Überlegungen angestellt zu haben. Es erscheint durchaus berechtigt, bei der geschilderten Symptomatik am ersten Konsultationstag zunächst an der am Vortag ebenfalls von einer Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin erhobenen Verdachtsdiagnose einer Gastroenteritis festzuhalten.

Bei der zweiten Konsultation nach 5 Tagen wird diese Diagnose entsprechend der anamnestischen Angaben überprüft und bei Verdacht auf das Vorliegen einer Harnwegsinfektion die Therapie um eine Antibiotikagabe erweitert. Eindeutige Daten über den Fieber- und Beschwerdeverlauf in der Zwischenzeit liegen nicht vor. Aus den Ausführungen der Mutter werden anhaltende Bauchschmerzen / -krämpfe und anhaltendes Fieber impliziert, während sich aus den Aufzeichnungen des Kinderarztes ableiten lässt, dass zwischenzeitlich eine Beschwerdebesserung mit Entfieberung eingetreten sei: „... Fieber seit gestern Mittag 39°C, ... abends Bauchkrämpfe ...“. Es erscheint absolut gerechtfertigt, nach Erstellung einer neuen, plausiblen Arbeitsdiagnose mit entsprechender Therapieänderung den Erfolg dieser Therapie im Verlauf abzuwarten und kurzfristig (z.B. innerhalb von 1-3 Tagen) zu überprüfen, selbstverständlich unter Berücksichtung des Allgemeinzustandes des Patienten.

Der Dokumentation ist zu entnehmen, dass der Beschuldigte sogar an die Möglichkeit dieser für das Alter des Kindes seltenen Diagnose gedacht hat und aufgrund der bis zur Wiedervorstellung diesbezüglich unauffälligen Symptomatik (weiches Abdomen, kein lokalisierbarer Schmerz, keine Abwehrspannung, Mc Burney Punkt unauffällig) keine weiteren Hinweise dafür finden konnte, die einer gezielteren weiterführenden Diagnostik oder einer früheren Zuweisung in eine Kinderchirurgie zur Folge bedurft hätten.

Es bleibt spekulativ, ob durch eine frühzeitigere Ultraschalluntersuchung die Appendizitis oder die Perforation sich so sicher hätten nachweisen lassen, dass die Indikation zu einer Operation früher hätte gestellt werden können. Insbesondere, da der Anteil unnötiger Operationen mit den entsprechenden Risiken 15–40% beträgt und selbst nach einer Perforation eines Blinddarmes mit Abzessbildung eine aufgeschobene sogenannte „Intervall-Appendektomie“ bei instabilen Patienten zur Vermeidung von Komplikationen zu erwägen bleibt [Aiken, 2007].

Das Intervall zwischen akuter Entzündung und Perforation des Blinddarmes ist in dieser Altersgruppe sehr kurz. Zwischen ersten Symptomen und der Perforationen können nur 6 Stunden liegen [Waag, 2005]. Der in der weiterbehandelnden Klinik erhobene Ultraschallbefund zeigt die Schwierigkeiten des Ultraschalls auf. Dort heißt es: „Darstellung einer suspekten Struktur. Diese Struktur wird teilweise von luftgefülltem Darm überlagert, was die Einsehbarkeit erschwert.“ In Abhängigkeit von der Ausdehnung einer solchen „suspekten Struktur“, die sich intraoperativ als Abszess zeigte, der Darmgasverteilung im Abdomen und der Untersuchungsbedingung (z.B. schmerzbedingte Unruhe eines kranken Kindes), kann ein solcher schwer einsehbarer Befund leicht „übersehen“ werden. Eine zwingende Indikation zu einer diagnostisch wenig zuverlässigen Ultraschalluntersuchung in der kinderärztlichen Praxis besteht nach gängiger Lehrmeinung nicht.

Über den Zeitpunkt der Perforation kann nur spekuliert werden, somit auch über die Frage, welche Diagnose mittels Ultraschalluntersuchung zu welchem Zeitpunkt bei vorliegender Luftfüllung des Darmes hätte gesichert werden können. Retrospektiv ist die Appendixperforation bereits vor der 2. kinderärztlichen Vorstellung zu vermuten. Nach initial ausgeprägter, unspezifischer Symptomatik mit zeitnaher gedeckter Perforation folgt ein relativ symptomarmes Intervall bis zur Entwicklung einer ausgeprägten entzündungsbedingten Symptomatik durch die fortschreitende subhepatische Abszedierung.

Die zusammenfassende Wertung des Gutachters

Die Begutachtung des vorgestellten Falles widmet sich der Frage, ob die primäre Einschätzung bzw. Verdachtsdiagnose im Verlauf der Erkrankung zu spät revidiert und die Mittel der gebotenen Diagnostik nicht adäquat eingesetzt wurden.

Bei der ersten Vorstellung der Patientin in der pädiatrischen Notfallambulanz des Krankenhauses wird durch die Oberärztin die Verdachtsdiagnose einer Gastroenteritis gestellt. Am Folgetag wird die Diagnose durch den behandelnden Kinderarzt bestätigt. Hinweise auf eine andere Ursache der Symptomatik ergaben sich bei der ausführlichen Untersuchung nicht. Der folgende, bis zur operativen Therapie über weitere acht Tage andauernde Krankheitsverlauf gab offenbar auch den Eltern zunächst Anlass zur Hoffnung auf Besserung durch die eingeleiteten Maßnahmen, da auch seitens der Patientenmutter eine mögliche, nicht jedoch objektivierbar empfohlene Wiedervorstellung der Patientin erst nach 5 Tagen erfolgte. Bei offenbar erneut bzw. wieder verstärkt aufgetretener Symptomatik mit Schmerzen und Fieber wurde aufgrund eines auffälligen Urinbefundes die Verdachtsdiagnose eines Harnwegsinfektes gestellt und entsprechend behandelt. Bei ausbleibender Besserung erfolgte die weitere stationäre Einweisung zur ggf. chirurgischen Behandlung. Noch am Aufnahmetag durchgeführt ergab diese eine mehrere Tage zurückliegende Appendixperforation mit Ausbildung eines subhepatischen Abszesses bei atypischer Lage der Appendix.

Die vermutlichen Zweifel an der Diagnose wie auch die Sorge der Eltern über den problematischen Verlauf stehen im Widerspruch zu nicht belegbaren Bemühungen, auf das diagnostische und therapeutische Vorgehen des behandelnden Kinderarztes Einfluss zu nehmen. Der Vorwurf der Verletzung leitliniengerechter Standards zur Diagnostik der Appendizitis impliziert die bereits gesichtete Diagnose. Die Verdachtsdiagnose einer Appendizitis ergab sich jedoch erst spät im Krankheitsverlauf neben zahlreichen anderen möglichen Ursachen für die bestehende Symptomatik. Die hier rückschauende Beurteilung der Mutter der Patientin wird der schwierigen und in diesem Fall plausiblen Diagnosestellung mit den sich daraus ergebenden und lege artis eingehaltenen therapeutischen Konsequenzen nicht gerecht. So wurde zunächst bei vorliegender Enteritis auf eine Ultraschalluntersuchung verzichtet, im weiteren Verlauf jedoch bei Verdacht auf einen Harnwegsinfekt als diagnostischer Standard zum Ausschluss einer Uropathie eingesetzt und eine antibiotische Therapie eingeleitet, deren fehlender Erfolg zur stationären Einweisung des Kindes führte.

Retrospektiv ist bei plausibler Verdachtsdiagnose im Verlauf der Erkrankung kein konkreter Zeitpunkt für den Einsatz bzw. die Unterlassung einer zusätzlichen Maßnahme zu eruieren, welche den tatsächlichen Verlauf der Erkrankung oder das Risiko für mögliche Folgeschäden mit hoher Wahrscheinlichkeit hätte verhindern lassen. Es ergibt sich somit objektiv kein Hinweis auf ein Fehlverhalten des behandelnden Arztes.

Die Behandlung des Kinderarztes ist nicht als ursächlich für den Verlauf verantwortlich zu machen und kann nicht deshalb als fehlerhaft bewertet werden, weil nicht der erwartete Erfolg eingetreten ist.

Die Behandlung erfolgte somit trotz des komplizierten Verlaufes lege artis.

Die Entscheidung des Schlichtungsausschusses

Die Beteiligten haben der medizinischen Begutachtung durch den Sachverständigen nicht widersprochen. Ohne weitere Überprüfung durch die Mitglieder des Schlichtungsausschusses wurde das Verfahren mit Einverständnis der Beteiligten beendet.

Literaturangaben des Gutachters

Aiken J. J., Acute appendicitis, in Textbook of Pediatrics 18th ed. 1628 – 34, Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton ed Sanders Elsevier Philadelphia 2007
Dietrich C. F., Sonographische Diagnostik, in: Infektiologie des Gastrointestinaltraktes, Caspary W.F. (Hrsg), Kist M., Stein J., Springer Verlag, Berlin 2006
Haber H. P., Hofmann V., Appendizitis, in: Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie, Hofmann V. (Hrsg.), Deeg K.-M., Hoyer P. F., Thieme Verlag, Stuttgart 2005
Joppich I., Appendizitis, Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie, AWWF online (» www.awmf.de), letzte Überarbeitung 2002
Lentze M. J., Bauchschmerzen, in: Differentialdiagnose Pädiatrie, Michalk P. (Hrsg.), Schönau E., Elsevier Verlag, München 2005
Reither M., Akutes Abdomen im Kindesalter - bilddiagnostische Möglichkeiten, Pädiatrische Praxis 66, 709-728, Marseille Verlag, München 2005
Waag K. L., Appedizitis, in: Pädiatrie, Letzte M. J. (Hrsg.), Schaub H., Shuttle F. J., Spranger, J., Springer Verlag, Berlin 2003
Wilital G. H. , Appendizitis, in: Chirurgie im Kindesalter, Wilital G. H. (Hrsg.), Lehmann R. R., Spitta Verlag, Balingen 2000

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